Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку отбора граждан
для заключения договора
о целевом обучении

                                  В Министерство здравоохранения

                                  Республики Калмыкия

                                  __________________________________

                                          Ф.И.О. (полностью)

                                  Паспортные данные: _______________

                                  серия, номер паспорта ____________

                                  __________________________________

                                  кем и когда выдан паспорт ________

                                  __________________________________

                                  контактный телефон _______________

                                  адрес регистрации: _______________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу заключить со мной договор о целевом обучении в ___________

____________________________________________________________________

            (наименование образовательной организации)

____________________________________________________________________

по специальности ___________________________________________________

По окончанию целевого обучения обязуюсь заключить трудовой договор с медицинской организацией Республики Калмыкия, подведомственной Министерству здравоохранения Республики Калмыкия, о работе по должности, указанной в договоре о целевом обучении в соответствии с потребностью здравоохранения Республики Калмыкия, и отработать в ней не менее 3-х лет. Настоящим выражаю добровольное согласие на использование, обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N. 152-ФЗ "О персональных данных"; выражаю согласие на получение информации об успеваемости в организации, осуществляющей образовательную деятельность но образовательным программам высшего образования медицинской организацией, с которой заключен договор о целевом обучении. К заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" _____________________ 2021 г.  _______________________________

                                            (подпись заявителя)

Подпись представителя заявителя *

____________________________________________________________________

   (указать документ, подтверждающий полномочия представителя

         гражданина в установленном законом порядке)

"___" _____________________ 2021 г.

* Заполняется в случае, если заявителю на момент заполнения заявления не исполнилось 18 лет.