Приложение 3. Отчет о получении и использовании противоклещевого иммуноглобулина

Приложение 3
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 22 апреля 2021 г. N 523

Отчет
о получении и использовании противоклещевого иммуноглобулина в 20____ г.
__________________________________________________
(учреждение здравоохранения)

N	Полученное кол-во	Дата получения	Титр	Источник финансир.	Доверенность		Накладная		Сумма (тыс. руб.)	Использ. кол-во (дозы) в т.ч.		Остаток на момент предоставления отчета (дозы) с указанием срока годности остатка иммуноглобулина
					N	дата	N	дата		Для профилакт.	Для лечения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

______________

* предоставляется ежемесячно до 5-го числа месяца, следующего за отчетным (предоставляется за период: с 1 апреля по 30 октября отчетного года), в БУЗ УР "РКИБ МЗ УР" по тел./факсу (3412)21-99-95 и электронной почте: omk-rkib@udmnet.ru

Главный врач _________________________ подпись _________________

                       (ФИО)

Главный бухгалтер _______________________ подпись _______________

                            (ФИО)

В графе "Источник финансирования" указывается:

1. МЗ УР.

2. Республиканская станция переливания крови.

3. Муниципальный бюджет.

4. Средства работодателей.