Приложение N 1. Заявление о назначении государственных пособий гражданам, имеющим детей

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной
услуги "Ежегодная денежная выплата
на детей из многодетных семей для
приобретения комплекта школьной,
спортивной и другой детской
(подростковой) одежды"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственных пособий гражданам, имеющим детей

1. Данные заявителя и второго родителя:

Ф.И.О. заявителя __________________________________________

Ф.И.О. заявителя прежние (если менялись) __________________

Дата рождения ______________________________

Гражданство ________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность ___________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту): ____________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

В случае невозможности подтверждения по паспорту проживания на территории РС (Я) не менее 3 (трех) лет указать предыдущее место жительства на территории РС (Я): ________________________________

Адрес электронной почты e-mail: ___________________________

Телефон (домашний, сотовый, рабочий) ______________________

Ф.И.О. второго родителя ___________________________________

Ф.И.О. второго родителя прежние (если менялись) ___________

2. Прошу назначить на моего ребенка (детей) пособие (отметьте "V"):

"V"	Вид пособия на детей до 18 лет
	единовременное пособие при рождении ребенка
	ежемесячное пособие на ребенка (детей) из малоимущих семей
	единовременная денежная выплата при рождении первого ребенка
	ежемесячная выплата в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
	единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
	ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
	компенсационная выплата на ребенка (детей) из многодетных семей
	денежная выплата молодым семьям при рождении первого ребенка
	единовременной денежной выплаты при рождении (усыновлении) первого ребенка;
	ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей до достижения им (ими) возраста трех лет.

3. Сведения о детях:

Очередность рождения	Ф.И.О. всех детей	Дата рождения	Гражданство ребенка
1
2
3
4
5

4. Реквизиты лицевого счета.

Реквизиты счета заявителя, открытого в российской кредитной организации (наименование, номер лицевого счета)

5. Способ извещения о принятом решении: ___________________

6. Сообщаю о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение денежной выплаты

Да	Нет

7. Сообщаю о наличии факта лишения родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение денежной выплаты

Да	Нет

8. Сообщаю, сведения о доходах моей семьи (заполняется при оформлении выплат, требующих расчет среднедушевого дохода семьи (вид дохода, сумм за последние 12 мес.):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

9. Прилагаю следующие документы (отметьте "V"):

N	Наименование документа	V
1.	Копия паспорта
2.	Копия свидетельства о рождении
3.	Копия свидетельства о заключении/расторжении брака
4.	Справка о доходах
5.	Копия трудовой книжки
6.	Справка с воинской части, установленной формы
7.	Справка со школы
8.	Копия родового сертификата
9.	Другое:

10. Обязуюсь сообщить в УСЗН в течение двух недель со дня наступления следующих обстоятельств:

- об увеличении дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия;

- обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты (помещение ребенка на полное государственное обеспечение, получение в установленном законодательством Республики Саха (Якутия) порядке опекуном, попечителем денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством; лишение родительских прав, ограничение в родительских правах, назначение одному из родителей, усыновителей, опекунов, попечителей аналогичной денежной выплаты на этого же ребенка в другом муниципальном районе (городском округе) республики или субъекте Российской Федерации, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление (удочерение) ребенка и др.)

11. Сведения представителя (доверенного лица):

Ф.И.О. ____________________________________ Телефон _____________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность ___________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

            (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

12. Подтверждаю, что мною предоставлены сведения обо всех доходах членов моей семьи. Сведения, сообщенные мной в заявлении и приложенных документах, точны и исчерпывающие.

Ознакомлен(а) об ответственности и последствиях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения государственных пособий гражданам, имеющим детей, исчисление их размеров.

Предупрежден (а) об ответственности по статье 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации за представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также за умолчание о фактах, влекущих прекращение выплат.

13. Примечание:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

14. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), Управлением Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) в улусах (районах) и г. Якутске предоставленных мною персональных данных для назначения детских пособий. Срок обработки истекает при прекращении выплаты. Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

	Дата	Подпись заявителя