Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления на
конкурсной основе субсидий
социально ориентированным
некоммерческим организациям,
зарегистрированным и осуществляющим
деятельность на территории
муниципального образования
городского округа "Вуктыл"

Заявка
на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии

1. Настоящим уведомляем о намерении участвовать в конкурсе программ (проектов) социально ориентированных некоммерческих организаций на получение субсидии из бюджета МО ГО "Вуктыл" (далее - программа (проект)).

Настоящим подтверждаем, что в отношении _________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации далее - СО НКО)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении нас не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

не имеем задолженность по налоговым и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

обязуемся внести собственных средств не менее 1,0% от общей суммы расходов на реализацию программы (проекта);

отсутствуют факты нецелевого использования предоставленной ранее субсидии и непредставления отчетности о целевом использовании средств субсидии и о достижении значений результатов, показателей использования субсидии и (или) иной отчетности, которая предусмотрена соглашением о предоставлении субсидии;

отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет МО ГО "Вуктыл" субсидий, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом МО ГО "Вуктыл";

участник конкурса не получает средства из бюджета МО ГО "Вуктыл" в соответствии с иными нормативными правовыми актами на представленную программу (проект) в текущем финансовом году;

получатель субсидии не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

     2. _________________________________________________________________

полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

направляет программу (проект) ___________________________________________

для участия в конкурсе программ (проектов) социально ориентированных некоммерческих организаций на получение субсидий из бюджета МО ГО "Вуктыл" в 20__ году.

3. Информация об организации

3.1.	Полное наименование СО НКО
3.2.	Сокращенное наименование СО НКО
3.3.	Организационно-правовая форма
3.4.	Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
3.5.	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
3.6.	Основной государственный регистрационный номер
3.7.	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
3.8.	Руководитель (наименование должности, фамилия, имя, отчество)
3.9.	Юридический адрес
3.10.	Почтовый адрес
3.11.	Адрес электронной почты
3.12.	Телефон
3.13.	Факс
3.14.	Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)
3.15.	Численность добровольцев на 1 число месяца, предшествующего дате подачи заявки (если привлекается труд добровольцев)
3.16.	Информация о видах деятельности, осуществляемых организацией, в соответствии с учредительными документами
3.17.	Информация об опыте реализации программ (проектов), а также об опыте участия организации в конкурсах проектов, программ, грантовых конкурсах и т.п. (с указанием года реализации/участия)
3.18.	Информация о публикациях в средствах массовой информации о деятельности организации за 20 год (приводится количество информационных сообщений о деятельности организации (либо публикаций организации) в сети "Интернет", средствах массовой информации, с указанием наименования средств массовой информации или ссылки на Интернет-ресурсы)
3.19	Информация об имеющихся материально-технических и информационных ресурсах организации для реализации мероприятий программы (проекта)

4. Характеристика программы (проекта)

4.1. Краткое описание (суть) программы (проекта):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2.	Приоритетное направление мероприятий программы (проекта)
4.3.	Сроки реализации проекта (дата начала и окончания реализации проекта)
4.4.	Реквизиты документа об утверждении проекта (наименование и дата документа, наименование органа) (при наличии)
4.5.	Общая сумма планируемых затрат на реализацию проекта (руб.)
4.6.	Запрашиваемый размер субсидии из бюджета муниципального образования городского округа "Вуктыл" (руб.)
4.7.	Информация о реализации проекта за счет собственных средств социально ориентированных некоммерческих организаций, всего (руб.)
	в том числе (руб.):
	Наименование источника софинансирования расходов	Сумма
	Гранты от некоммерческих неправительственных организаций, участвующих в развитии институтов гражданского общества, за счет субсидий из федерального бюджета
	Гранты, целевые поступления (пожертвования и иные) от российских некоммерческих организаций
	Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских коммерческих организаций
	Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских граждан
	Целевые поступления от иностранных и международных организаций
	Целевые поступления от иностранных граждан и лиц без гражданства
	Доходы от оказания услуг для государственных и муниципальных нужд
	Доходы от оказания услуг юридическим и физическим лицам
	Безвозмездно полученные работы, услуги российских некоммерческих организаций
	Безвозмездно полученные работы, услуги российских коммерческих организаций, индивидуальных предпринимателей
	Труд добровольцев (стоимостная оценка)
	Иное 1. 2.
4.8.	География реализации проекта (наименование населенного пункта муниципального образования городского округа "Вуктыл", где будет реализован проект)
4.9.	Информация об исполнителях мероприятий проекта, имеющих соответствующие квалификацию и опыт работы (с указанием ФИО, квалификации и опыта работы)
4.10	Наличие отзывов, рекомендаций, заключений о проекте

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе проектов СО НКО на получение субсидий из бюджета МО ГО "Вуктыл" подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета МО ГО "Вуктыл", ознакомлен и согласен.

Согласие третьих лиц на обработку их персональных данных, представленных в составе заявки на участие в конкурсном отборе, предусмотренное статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", получено.

_________________________ __________ ____________________________________

 (наименование должности   (подпись)     фамилия, инициалы руководителя)

"___" __________ 20__ г.

МП.