Приложение. Отчет о возмещении расходов, связанных с осуществлением полномочий старосты

Приложение
к Порядку установления гарантий,
связанных с осуществлением
деятельности старост сельских
населенных пунктов муниципального
образования городского округа "Вуктыл"

Форма

Главе муниципального образования

городского округа "Вуктыл" - руководителю

администрации городского округа "Вуктыл"

ОТЧЕТ
о возмещении расходов, связанных с осуществлением полномочий старосты

_________________________________________________________________________

         (ФИО старосты и название сельского населенного пункта

                      городского округа "Вуктыл")

за _______ квартал 20__ г.

Прошу компенсировать расходы, связанные с осуществлением полномочий старосты сельского населенного пункта _________________ городского округа "Вуктыл"

N п/п	Наименование расходов	Сумма рублей в квартал	Примечание
1	расходы на транспортное обслуживание
2	расходы на оплату телефонной связи
3	расходы, связанных с деятельностью старосты
	Итого:

Приложение: документы, подтверждающие затраты на ____ л.

Реквизиты для перечисления возмещения расходов:

Адрес места жительства:

Тел.: (____) ________,

ИНН __________________

Банковские реквизиты:

Банк:

р/с: _________________

к/с: _________________

БИК: _________________

"___" ____________20__г   _________________/____________________________/

          дата                (подпись)        (инициалы, фамилия)