Приложение N 3. Бланк для направления на лабораторное исследование методом тандемной масс-спектрометрии

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 01.06.2021 N 1180-п

Форма

  Бланк для направления на лабораторное исследование методом тандемной

                          масс-спектрометрии

НАПРАВЛЕНИЕ

В ГАУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья
матери и ребенка" для обследование на наследственные заболевания
обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии

---------------------------------------------------------------------
направляющее учреждение, отделение

Ф.И.О. пациента _____________________________________________________
Дата рождения _____/ _____/ _______
Ф.И.О. матери _______________________________________________________
Место жительства ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Контактный телефон родителей ________________________________________
Диагноз _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ф.И.О. врача ________________________________________________________
Телефон лечащего врача ______________________________________________

Дата и время забора крови _____/ _____/ _______/______:________

Дата направления Подпись врача, расшифровка Печать врача

<< Приложение N 2. Протокол проведения обследования детей на наследственные болезни обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 1 июня 2021 г. N 1180-п "О диагностике наследственных болезней...

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Открыть документ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.