Приложение 4. Горноотводный акт к лицензии на пользование недрами

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Оформление (переоформление)
документов, удостоверяющих уточненные
границы горного отвода в отношении
участков недр местного значения,
расположенных на территории
Ненецкого автономного округа,
за исключением участков недр местного
значения, содержащих месторождения
общераспространенных полезных ископаемых,
разработка которых осуществляется
с применением взрывных работ"

_________________________________________________________________________

      (наименование органа государственного горного надзора, органа

    исполнительной власти субъекта Российской Федерации, оформившего

      документы, удостоверяющие уточненные границы горного отвода)

                             ГОРНООТВОДНЫЙ АКТ

                     К ЛИЦЕНЗИИ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ НЕДРАМИ

                    ___________________________________

                     (СЕРИЯ, НОМЕР, ДАТА РЕГИСТРАЦИИ)

Настоящий акт, удостоверяющий уточненные границы горного отвода для:

_________________________________________________________________________

                        (целевое назначение работ,

_________________________________________________________________________

             наименование месторождения и (или) участка недр,

_________________________________________________________________________

                      полезных ископаемых, объектов)

предоставлен ____________________________________________________________

            (наименование организации, которой предоставлен горный отвод)

________________________________________________________________________.

Горный отвод расположен _________________________________________________

                                    (наименование селения,

_________________________________________________________________________

                    района, области, края, республики)

_________________________________________________________________________

и обозначен на прилагаемых планах угловыми точками:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (перечень угловых точек)

а также на вертикальных разрезах ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (номера вертикальных разрезов или точек)

Площадь проекции горного отвода составляет ______________________________

                                                    (цифрами,

________________________________________________________________ гектара.

                           прописью)

Срок действия горноотводного акта: ______________________________________

Горноотводный акт выдан: "___" __________________ 20___ г.

Настоящий  Акт  составлен  в  двух  (трех)  экземплярах,  внесен в реестр

                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

          (наименование органа государственного горного надзора)

за N ________

Пользователь  недр на предоставленном в уточненных границах горном отводе

несет ответственность за соблюдение требований законодательства о недрах,

а также:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

                 Координаты угловых точек горного отвода

                     Наименование системы координат

Номера точек	X	Y	Z (Н)	Z (h) (при наличии)	Примечание
1	2	3	4	5	6

                       Наименование системы координат

Номер точек	Северная широта			Восточная долгота			Примечание
	градусы	минуты	секунды (до 2-х знаков после запятой)	градусы	минуты	секунды (до 2-х знаков после запятой)
1	2	3	4	5	6	7	8

_______________    ______________________________________________________

  (должность)      (наименование органа государственного горного надзора,

                       органа исполнительной власти субъекта Российской

                       Федерации, оформившего документы, удостоверяющие

                              уточненные границы горного отвода)

                   ___________________     /____________________________/

                        (подпись)               (фамилия, инициалы)

                                       М.П.

План границ горного отвода:

Приложения:

План горного отвода, масштаб:       _____________________  ______________

Разрезы (профили), масштаб:         _____________________  ______________

                                    _____________________  ______________