Приложение 1. Заявление об оформлении (переоформлении) горноотводного акта

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Оформление (переоформление)
документов, удостоверяющих уточненные
границы горного отвода в отношении
участков недр местного значения,
расположенных на территории
Ненецкого автономного округа,
за исключением участков недр местного
значения, содержащих месторождения
общераспространенных полезных ископаемых,
разработка которых осуществляется
с применением взрывных работ"

                                                                  (форма)

Бланк заявителя                             Руководителю

                                            Департамента природных

                                            ресурсов, экологии

                                            и агропромышленного

                                            комплекса Ненецкого

                                            автономного округа

                                            Ф.И.О.

                                Заявление

           об оформлении (переоформлении) горноотводного акта

Заявитель: ______________________________________________________________

          (полное наименование пользователя недр, адрес места нахождения,

_________________________________________________________________________

ИНН контактные данные: почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты

                              (при наличии)

направляет: _____________________________________________________________

                               (перечень документов)

Просит  оформить  (переоформить)  горноотводный   акт   к   лицензии   на

         (нужное подчеркнуть)

пользование недрами _____________________ для осуществления:

                        (серия, номер)

_________________________________________________________________________

    (вид работ согласно лицензии на пользование недрами, наименование

 месторождения полезных ископаемых и (или) участка недр и (или) объекта

недропользования, реквизиты горноотводного акта (указываются в случае его

                             переоформления)

Способ получения документов:

/--\

|  | в Департаменте ПР и АПК НАО

|--|

|  | почтовым отправлением

\--/

Достоверность сведений в представляемых материалах гарантирую.

________________________     _______________     ________________________

      (должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)