Приложение N 6. Заявление на предоставление медицинской услуги по глазному протезированию

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 03.06.2021 N 1223-п

Форма

                                   Кому:_________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                   От кого:______________________________

                                               (ФИО, адрес пациента

                                             (представителя пациента)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N__________

    на предоставление медицинской услуги по глазному протезированию

Я, пациент (ка)__________________________________________________________

                                      (ФИО пациента)

проживающий по адресу___________________________________________________,

прощу оказать медицинскую услугу по подбору и получению глазного протеза.

       Пациент ______________________(__________________)

                       (подпись)            (ФИО)

"___"_____________ 201__ г.              тел.____________________

Услуга  оказывается  в  соответствии   с   постановлением   Правительства

Свердловской  области  от  03.03.2006  N 189-ПП "Об обеспечении отдельных

категорий    граждан,   проживающих  в  Свердловской  области,  слуховыми

аппаратами, глазными протезами".

<< Приложение N 5. Отчет об обеспечении глазными протезами отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области		Приложение >> N 7. Заявление на предоставление услуги по обеспечению слуховыми аппаратами
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 3 июня 2021 г. N 1223-п "О мерах по организации предоставления...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.