Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 3 июня 2021 г. N 1223-п "О мерах по организации предоставления услуг по обеспечению отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, слуховыми аппаратами и глазными протезами"
- Приложение N 6. Заявление на предоставление медицинской услуги по глазному протезированию
Приложение N 6. Заявление на предоставление медицинской услуги по глазному протезированию
Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 03.06.2021 N 1223-п
Форма
Кому:_________________________________
(наименование медицинской организации)
От кого:______________________________
(ФИО, адрес пациента
(представителя пациента)
ЗАЯВЛЕНИЕ N__________
на предоставление медицинской услуги по глазному протезированию
Я, пациент (ка)__________________________________________________________
(ФИО пациента)
проживающий по адресу___________________________________________________,
прощу оказать медицинскую услугу по подбору и получению глазного протеза.
Пациент ______________________(__________________)
(подпись) (ФИО)
"___"_____________ 201__ г. тел.____________________
Услуга оказывается в соответствии с постановлением Правительства
Свердловской области от 03.03.2006 N 189-ПП "Об обеспечении отдельных
категорий граждан, проживающих в Свердловской области, слуховыми
аппаратами, глазными протезами".