Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 3 июня 2021 г. N 1223-п "О мерах по организации предоставления услуг по обеспечению отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, слуховыми аппаратами и глазными протезами"
- Приложение N 9. Направление на предоставление услуги по обеспечению слуховым аппаратом
Приложение N 9. Направление на предоставление услуги по обеспечению слуховым аппаратом
Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 03.06.2021 N 1223-п
Форма
НАПРАВЛЕНИЕ
на предоставление услуги по обеспечению слуховым аппаратом
N____________ от "___"______________ 20___ г.
Гр. ________________________________________ год рождения________________
(ФИО пациента)
Наименование документа, удостоверяющего личность:
паспорт:
серия_________________ номер___________________ дата выдачи______________
выдан____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________________________
Место жительства:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз:_________________________________________________________________
Направляется в___________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую
направляется гражданин)
расположенный по адресу:_________________________________________________
(для подбора и обеспечения слуховым аппаратом).
Направление действительно до "___"_____________ 20___ г.
Главный внештатный специалист сурдолог
Министерства здравоохранения
Свердловской области