Приложение 1. Форма отчета о результатах проведения обязательных периодических медицинских осмотров работников

Приложение 1

Утверждена
приказом министерства
здравоохранения
Нижегородской области
от 19.05.2021 N 315-404/21П/од

Форма отчета
о результатах проведения обязательных периодических медицинских осмотров работников

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________

(полное наименование в соответствии с Лицензией и Уставом)

Адрес: ______________________________ код по ОГРН __________

Таблица N 1

За полугодие (год) 20__ года

Общие сведения о подлежащих и прошедших ПМО (по заключительным актам)

Подлежало (чел.)		Осмотрено (чел.)		% осмотренных
Всего (чел.)	Женщин (чел.)	Всего (чел.)	Женщин (чел.)	Всего (%)	Женщин (%)

Таблица N 2

О результатах периодических медицинских осмотров

N п/п	Показатели		Из осмотренных (чел.)
			Всего	в том числе женщин	Работники в возрасте до 18 лет	Работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
1.	Общая численность работников
2.	Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда
3.	Численность работников, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований) в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний
4.	Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру
5.	Численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр в отчетном году
6.	% охвата работников периодическим медицинским осмотром
7.	Численность работников, не завершивших периодический медицинский осмотр в отчетном году, в том числе женщин
8.	Численность работников, не прошедших периодический медицинский осмотр в отчетом году, в том числе женщин

Таблица N 3

Заключение по результатам периодических медицинских осмотров (обследований) в отчетном году

Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего (чел.)	В т.ч. женщин (чел.)
Численность работников, не имеющих медицинские противопоказания к работе
Численность работников, имеющих медицинские противопоказания к работе
Численность работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследования
Численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Численность работников, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Число работников, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:
Численность работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Численность лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении

Таблица N 4

Список лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания

N	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Профессия (должность)	Подразделение предприятия	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы

Таблица N 5

Перечень
впервые установленных хронических соматических заболеваний с указанием класса заболеваний по действующей Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем - (МКБ)

Класс заболевания по МКБ-10			Количество работников всего (чел.)	В т.ч. женщин (чел.)
Класс VIII	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95	Н83.3 - 5	Н83.3 - 2
Класс X	Болезни органов дыхании	J00 - J99	J45.0 - 5 J41.0 - 6	J45.0 - 2 J41.0 - 3

Таблица N 6

Перечень
впервые установленных профессиональных заболеваний с указанием класса заболеваний по МКБ
за __________ полугодие (год) 20__ год

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес проживания	Место работы (наименование предприятия/организации) <*>	Вредный производственный фактор	Стаж работы на вредном производстве	Профессия	Диагноз <**>	Дата установления профзаболевания (число, месяц, год) наличие инвалидности, % УТС
1.
2.
3.

<*> Для неработающих пенсионеров указать то место работы, где было получено профзаболевание.

<**> Диагноз формулируется в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 N 417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний" по МКБ-10.

Таблица N 6 представляется за полугодие и за отчетный год.

Таблица N 7

Перечень
впервые установленных инфекционных заболеваний (отравлений), связанных с условиями труда за __________ полугодие (год) 20__ года <*>

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес проживания	Место работы (наименование предприятия/организации)	Вредный производственный фактор	Стаж работы на вредном производстве	Профессия	Диагноз (с МКБ)	Дата установления профзаболевания (число, месяц, год) наличие инвалидности, % УТС
1.
2.
3.

<*> Таблица N 7 представляется за полугодие и за отчетный год.

Таблица N 8

Сведения
о подготовке по профпатологии врачебных кадров всех специальностей медицинских организаций, участвующих в проведении предварительных и периодических медосмотрах

N п/п	Ф.И.О.	Основная специальность, должность, стаж по профпатологии	Профессиональная переподготовка (ПП) по профпатологии (504 ч), место обучения, дата выдачи	Продление сертификата по профпатологии, место прохождения, дата выдачи	Общее усовершенствование (ОУ) по профпатологии (144 ч), место обучения, дата выдачи	Тематическое усовершенствование (ТУ) по профпатологии (72 ч), специальность, место обучения, дата выдачи

Таблица N 8 предоставляется по итогом работы за отчетный год.

Таблица N 9

Список
профессиональных больных, состоящих на диспансерном учете в медицинской организации
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации в соответствии с Лицензией и Уставом) за __________ 20__ года

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места проживания	Место работы (наименование предприятия/организации) <*>	Вредный фактор на производстве	Стаж работы на вредном производстве	Профессия	Диагноз <**>	Дата установления профзаболевания (число, месяц, год), наличие инвалидности, % УТС	Примечание (смерть, СМЖ и др.)
1.
2.
3.

<*> Для неработающих пенсионеров необходимо указать то место работы, где получено профзаболевание.

<**> Диагноз формулируется в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 N 417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний" с указанием кода заболевания по МКБ-10. Таблица N 9 предоставляется за полугодие и за отчетный год с указанием движения (выбыл, взят на учет впервые, умер и пр.).

Главный врач медицинской организации __________ /__________/

М.П. "__" __________ 20__ г.

Должность, Фамилия, Имя, Отчество исполнителя: __________

Телефон: __________

Адрес электронной почты: __________