Приложение 4. Данные о выдаче лекарственного препарата Рисдиплам

Приложение 4
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 18.05.2021 N 315-403/21П/од

Данные
о выдаче лекарственного препарата Рисдиплам
по состоянию на
____________________________________________________________
данные предоставляются отдельно на каждый квартал на первое число месяца следующего за отчетным кварталом (например, на 1 апреля, на 1 июля, на 1 октября, на 1 января)

Наименование медицинской организации _______________________
N п/п	Ф.И.О. ребенка, которому выдан лекарственный препарат Рисдиплам	Приход		Выдана		Количество, возвращенное родителями/законными представителями ребенка (при возникновении остатка)	Причина возврата лекарственного препарата Рисдиплам	Остаток лекарственного препарата Рисдиплам в медицинской организации (указывается по каждому ребенку)
		наименование лекарственного препарата, дозировка фасовка, форма выпуска	количество, уп.	наименование лекарственного препарата, дозировка фасовка, форма выпуска	количество, уп.			количество, уп.	срок годности
1	2			3	4	5	6	7	8

Ф.И.О. исполнителя/ответственного за предоставление отчета (контактный телефон)

____________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя медицинской организации (контактный телефон)

____________________________________________________________