Приложение 2. Заявление о постановке на учет в Организацию

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

                                     Управление образования

                                   администрации города Ливны

                        _________________________________________________

                        Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка

                        _________________________________________________

                         Тип документа, подтверждающего личность родителя

                                (законного представителя) ребенка

                        _________________________________________________

                               Реквизиты документа, подтверждающего

                            личность родителя (законного представителя)

                            ребенка: серия, номер, место и дата выдачи

                        _________________________________________________

                               Реквизиты документа, подтверждающего

                                        установление опеки

                        _________________________________________________

                              Контактный телефон родителей (законных

                                     представителей) ребенка

                        _________________________________________________

                            Адрес электронной почты родителей (законных

                                    представителей) ребенка

                        _________________________________________________

                         (Реквизиты документа, подтверждающего право на

                             специальные меры поддержки (гарантии))

                                 Заявление

                    о постановке на учет в Организацию

     Прошу поставить на учет моего ребенка ______________________________

_________________________________________________________________________

                   (ФИО ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (тип документа, подтверждающего личность ребенка)

_________________________________________________________________________

     (серия и номер документа, подтверждающего личность ребенка)

_________________________________________________________________________

   (место и дата выдачи документа, подтверждающего личность ребенка)

_________________________________________________________________________

           (адрес регистрации и фактического проживания ребенка)

     Наличие льгот: _____________________________________________________

                      (Категория граждан и их семей, имеющих право на

                           специальные меры поддержки (гарантии))

_________________________________________________________________________

      (Реквизиты документа, подтверждающего право на специальные меры

                       поддержки (гарантии))

     Тип группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная (нужное

подчеркнуть)

     При выборе группы компенсирующей направленности указать: ___________

                                                          (вид нарушения)

_________________________________________________________________________

    (реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении по

    адаптированной программе: дата выдачи и срок действия, кем выдан)

     Желаемый режим пребывания  ребенка в группе:  кратковременный  режим

пребывания  (до 3 часов);  полный  день  (10 - 12 часов);  круглосуточный

режим (24 часа) (нужное подчеркнуть).

     Сведения о выборе языка обучения: __________________________________

     Желаемая дата приема _______________________________________________

           (желаемая дата не может быть раньше текущей календарной даты).

     Перечень  дошкольных   образовательных  организаций,  выбранных  для

приема,  отнесенных  к  адресу  проживания  ребенка, с указанием  порядка

приоритетности:

     1. Приоритетная: ___________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Даю  согласие  на обработку персональных данных: ФИО и дата рождения

ребенка,  данные  свидетельства  о  рождении  ребенка,  место регистрации

ребенка,  ФИО  и  дата  рождения  заявителя,  номер  телефона  заявителя,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование;  передачу  органам  статистики,

муниципальному  органу  управления  образования,  региональному оператору

персональных    данных;    обезличивание,    блокирование,    уничтожение

персональных данных.

      ______________

        (подпись)

     Перечень предоставленных документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      ______________ дата _____________________ Подпись заявителя