Приложение

Приложение
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 02.06.2021 N 30

Приложение 3
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N _________
на предоставление государственной услуги

Я, ___________________________________________________________________

дата рождения ________________________________________________________

место жительства ______________________________________________________

гражданство __________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _____________________________________

серия __________ N _____________ когда и кем выдан _____________________

______________________________________________________________________

номер телефона ______________________ СНИЛС __________________________

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги как законный представитель гражданина ________________________________ дата рождения ______________________________________________________, место жительства ___________________________________________________, гражданство ________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность __________________________________ серия __________ N __________ когда и кем выдан _______________________ ____________________________________________________________________ номер телефона __________________ СНИЛС ______________________, от имени подопечного:

Прошу предоставить субсидию на оплату ЖКУ мне и членам моей семьи в настоящее время зарегистрированным по месту жительства в жилом помещении по адресу

______________________________________________________________________

Количество зарегистрированных граждан по указанному адресу составляет: ________ чел., из них по месту жительства ________ чел., по месту пребывания _________ чел.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	СНИЛС	Дата рождения	Степень родства	Семейное положение	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций на оплату ЖКУ)	Основание проживания в жилом помещении собственник/наниматель
1
2
3
4
5

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
о приеме документов

Заявление и документы на предоставление субсидии на оплату ЖКУ

гр. __________________________________________________________________

поступившие _________________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон _________________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

3. Сведения о членах моей семьи, зарегистрированных по другому адресу:
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства с заявителем	Документ, удостоверяющий личность	Адрес регистрации	СНИЛС

4. Прошу денежные средства перечислять: ______________________________

_____________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

4. Уведомление о принятом решении прошу ______________________________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

5. Уведомлен:

- что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- что предоставление субсидии приостанавливается в случае неуплаты текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение 2-х месяцев, и при невыполнении условий соглашения о погашении задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг.

Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен.

6. Обязуюсь:

- своевременно и в полном размере вносить плату за жилое помещение и коммунальные услуги и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи, доходов) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий;

- добровольно внести необоснованно полученные в качестве субсидии средства в случае невыполнения вышеуказанных обязательств. Ознакомлен с тем, что при отказе от добровольного возврата указанные средства будут истребоваться в судебном порядке.

7. Даю согласие территориальному органу социальной защиты населения, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру на обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (моих несовершеннолетних детей), подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия

8. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение субсидии сведения обо мне, о подопечном (нужное подчеркнуть), будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Департаменту финансов Ивановской области, Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации.

"____" ______________ 20___ года

_________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "___" _____________ 20___ г. исх. N __________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Получатель субсидии обязан при возникновении обстоятельств, влекущих прекращение права на субсидию (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи, доходов), в течение одного месяца сообщить о них в орган социальной защиты населения по месту жительства, а также представить уполномоченному органу документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение периода получения последней субсидии, не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии.

"____" ______________ 20___ года

_________________________ (подпись заявителя)

Приложение 1
к заявлению
на предоставление государственной услуги

Перечень
документов (сведений), необходимых для предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Перечень документов (сведения), которые необходимо приложить к заявлению		Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
1. Сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства, - в случае, если заявитель является нанимателем жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде, членом жилищного, жилищно-строительного кооператива или иного специализированного потребительского кооператива. Заявитель, проходящий военную службу по контракту, зарегистрированный по месту жительства по адресу воинской части, но проживающий ввиду отсутствия служебных жилых помещений в жилых помещениях на условиях заключенного договора найма (поднайма), прилагает к заявлению о предоставлении субсидии копию договора найма (поднайма) в частном жилищном фонде и справку из воинской части об отсутствии возможности предоставления служебного жилого помещения;
2. Документы или их копии, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления о предоставлении субсидии месяц.
3. Сведения, подтверждающие право заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в случае невозможности их получения в рамках системы межведомственного электронного взаимодействия
5. Копии документов, удостоверяющих принадлежность заявителя - иностранного гражданина и членов его семьи к гражданству государства с которым Российской Федерацией заключен международный договор.
6. Сведения о доходах сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью (за исключением военнослужащих, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации)
7. Сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
8. Сведения о сумме полученных алиментов;
9. Сведения о суммах полученной стипендии из образовательных учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования по очной форме обучения.
10. Документы, подтверждающие размер платы за содержание и ремонт жилого помещения и коммунальные услуги, вносимой гражданами, зарегистрированными совместно с заявителем по месту его постоянного жительства, но не указанными заявителем в заявлении о предоставлении субсидии в качестве членов его семьи.
11. Справка из воинской части об отсутствии возможности предоставления служебного жилого помещения (для заявителей, проходящих военную службу по контракту, зарегистрированных по месту жительства по адресу воинской части, но проживающий ввиду отсутствия служебных жилых помещений в жилых помещениях на условиях заключенного договора найма (поднайма);
12. Документы, подтверждающие получение согласия лиц, не являющихся заявителем, или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц.
13. В случае если обращается представитель заявителя:	доверенность на представителя заявителя
	документ, удостоверяющий личность представителя заявителя
Заявитель вправе представить в уполномоченный орган по месту жительства
14. Копии судебных актов о признании лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, членами его семьи - в случае наличия разногласий между заявителем и проживающими совместно с заявителем по месту постоянного жительства лицами по вопросу принадлежности к одной семье по собственной инициативе.

"____" ______________ 20___ года

_________________________ (подпись заявителя)

Документы, подлежащие межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно
12. Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства.
13. Сведения из Единого государственного реестра недвижимости (содержит общедоступные сведения о зарегистрированных правах на объект недвижимости).
14. Сведения, подтверждающий пользование заявителем жилым помещением, если указанными сведениями располагают органы местного самоуправления.
15. сведения о документах, удостоверяющих гражданство Российской Федерации заявителя и членов его семьи
16. Сведения о доходах заявителя и членов его семьи, учитываемых при решении вопроса о предоставлении субсидии.
17. Сведения о размере пенсии и иных выплат, надбавок и доплат.
18. Сведения о размере выплат: - пособий, компенсаций; - денежных эквивалентов, полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти РФ, субъектов РФ; - денежных выплат и компенсаций по оплате жилого помещения и коммунальных услуг.
19. Сведения о размере ежемесячных страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
20. Сведения об индивидуальном предпринимателе, о его доходах (по форме 3-НДФЛ).
21. Сведения о наличии в составе подсобного или другого хозяйства
22. Сведения о суммах взысканных алиментов по исполнительным производствам.
24. Сведения о содержании лица под стражей, о размере выплат осужденным.
25. Сведения, подтверждающие право заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
26. Сведения из ЕГРН о правах отдельного лица на имеющиеся у него объекты недвижимого имущества.
27. Сведения о самоходных машинах и других видах техники, автомототранспортных средствах, принадлежащих на праве собственности.
28. Сведения о нахождении гражданина в розыске.

"____" ______________ 20___ года

_________________________ (подпись заявителя)

Полный комплект документов, необходимых для принятия решения о назначении субсидии сформирован:

"____" ______________ 20___ года

_________________________ (подпись специалиста)

Приложение 2
к заявлению
на предоставление государственной услуги

Сведения
о доходах заявителя и членов его семьи к заявлению о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг гражданина
________________________ от "___" ____________ 20___ года

N п/п	Ф.И.О.	Источник дохода	Месяцы
1.		Сведения о доходах сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;
		Сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации;
		Сведения о сумме полученных алиментов;
		Сведения о суммах полученной стипендии из образовательных учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования по очной форме обучения
2.		Сведения о доходах сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;
		Сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации;
		Сведения о сумме полученных алиментов;
		Сведения о суммах полученной стипендии из образовательных учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования по очной форме обучения

	/		/	"___" ____________ 20___ года
(подпись заявителя)		(фамилия)
	/		/	"___" ____________ 20___ года
(подпись должностного лица)		(фамилия)

п/ п	Ф.И.О.	Источник дохода	Месяцы
3.		Сведения о доходах сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;
		Сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации;
		Сведения о сумме полученных алиментов;
		Сведения о суммах полученной стипендии из образовательных учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования по очной форме обучения
4.		Сведения о доходах сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;
		Сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации;
		Сведения о сумме полученных алиментов;
		Сведения о суммах полученной стипендии из образовательных учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования по очной форме обучения

	/		/	"___" ____________ 20___ года
(подпись заявителя)		(фамилия)
	/		/	"___" ____________ 20___ года
(подпись должностного лица)		(фамилия)

Приложение 3
к заявлению
на предоставление государственной услуги

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Мы:

1	Ф.И.О. _______________________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________, зарегистрированный по адресу __________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ____________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________ СНИЛС __________________________ от себя лично
2	Ф.И.О. _______________________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________, зарегистрированный по адресу __________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ____________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________ СНИЛС __________________________ от себя лично
3	Ф.И.О. _______________________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________, зарегистрированный по адресу __________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ____________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________ СНИЛС __________________________ от себя лично
4	Ф.И.О. _______________________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________, зарегистрированный по адресу __________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ____________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________ СНИЛС __________________________ от себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), _____________________________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________ место жительства _____________________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________ выдано ______________________________________________________________________, зарегистрированного по адресу _________________________________________________ СНИЛС __________________________ и своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), _____________________________________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________________, место жительства _____________________________________________________________, свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано ______________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу _________________________________________________ СНИЛС __________________________

в связи с обращением заявителя _______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________________________________

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия __________, N ____________, выдан _______________________

__________________________________________ "____" ________________ года

проживающего(ей) по адресу: __________________________________________

_____________________________________________________________________,

за предоставлением субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, его территориальным органам, ОГКУ "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг населению на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Ивановской области, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования надобности ____________________ 20____ года. (или указать срок)

Подписи членов семьи:

1)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
2)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
3)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
4)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)

Приложение 4
к заявлению
на предоставление государственной услуги

Перечень
документов, необходимых для возобновления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Перечень документов, необходимых для возобновления субсидии		Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Перечень документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя
2. В случае если обращается представитель заявителя:	доверенность на представителя заявителя
	документ, удостоверяющий личность представителя заявителя
3. Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства, - для заявителей которые являются нанимателем жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде, членом жилищного, жилищно-строительного кооператива или иного специализированного потребительского кооператива. Копия договора найма (поднайма) в частном жилищном фонде и справка из воинской части об отсутствии возможности предоставления служебного жилого помещения - для заявителей, проходящих военную службу по контракту, зарегистрированных по месту жительства по адресу воинской части, но проживающих ввиду отсутствия служебных жилых помещений в жилых помещениях на условиях заключенного договора найма (поднайма).
4. Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг.
Документы, подлежащие межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно
5. Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства.
6. Сведения из Единого государственного реестра недвижимости (содержит общедоступные сведения о зарегистрированных правах на объект недвижимости).
7. Сведения, подтверждающие пользование заявителем жилым помещением, если указанными сведениями располагают органы местного самоуправления.
8. Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, к членам его семьи.
9. Документ, подтверждающий изменение гражданства.
Заявитель вправе представить в уполномоченный орган по месту жительства
10. Копии судебных актов о признании лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, членами его семьи - в случае наличия разногласий между заявителем и проживающими совместно с заявителем по месту постоянного жительства лицами по вопросу принадлежности к одной семье по собственной инициативе.

"___" ____________ 20___ года
		(подпись заявителя)