Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной социальной выплаты
лицам, замещавшим муниципальные
должности муниципальной службы
в городском поселении "Поселок Воротынск",
а также детям умерших лиц,
замещавших указанные должности

                                                               В комиссию

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                           ______________________________

                                           домашний адрес: ______________

                                           ______________________________

                                           паспортные данные:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           телефон: _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить мне

выплату ежемесячной социальной выплаты) в  соответствии  с  Положением  о

порядке предоставления ежемесячной социальной выплаты  лицам,  замещавшим

муниципальные   должности  муниципальной  службы  в  городском  поселении

"Поселок Воротынск", а также  детям  умерших  лиц,  замещавших  указанные

должности.

     Установленную ежемесячную социальную выплату  прошу  перечислять  на

мой лицевой счет ________________________________________________________

___________________, открытый в _________________________________________

___________________________.

     Обязуюсь в пятидневный срок  письменно  известить  администрацию  ГП

"Поселок Воротынск"   о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за  собой

приостановление либо прекращение выплаты ежемесячной  социальной  выплаты

(о замещении государственной должности  Российской  Федерации,  должности

федеральной государственной гражданской службы, государственной должности

субъекта Российской Федерации (на  профессиональной  постоянной  основе),

должности  государственной   гражданской   службы   субъекта   Российской

Федерации,  муниципальной  должности  муниципальной   службы,   или   при

назначении мне в соответствии с законодательством   Российской  Федерации

ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении в соответствии

с законодательством субъекта Российской Федерации или нормативными актами

муниципального района ежемесячной социальной выплаты, ежемесячной доплаты

к пенсии),   а  также  других   обстоятельств,  препятствующих  получению

ежемесячной социальной выплаты.

     К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить V):

     - копия паспорта;

     - доверенность, уполномочивающая на подачу   заявления   (в  случаях

подачи заявления представителем по доверенности);

     - справка, содержащая сведения о размере среднемесячного   денежного

содержания лица, замещавшего муниципальную должность муниципальной службы

в администрации ГП "Поселок Воротынск" (приложение N 3);

     - копия муниципального правового акта об освобождении от  замещаемой

муниципальной должности муниципальной службы;

     - копия муниципального правового акта   об   утверждении   протокола

комиссии администрации городского  поселения   "Поселок   Воротынск"   по

исчислению стажа муниципальной  службы,  дающего   право   на   получение

ежемесячной социальной выплаты;

     - копия   пенсионного    удостоверения    (либо    справка   органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной пенсии);

     - копия трудовой книжки;

     - копии иных документов   соответствующих   органов,  подтверждающих

стаж муниципальной службы,   дающий право   на   ежемесячную   социальную

выплату;

     - копия     справки     медико-социальной    экспертизы,    выданная

соответствующим федеральным учреждением медико-социальной экспертизы (для

лиц, признанных инвалидами в установленном законодательством   порядке  в

период в период замещения ими   муниципальной   должности   муниципальной

службы, которым назначена страховая пенсия по инвалидности).

     Даю свое согласие на обработку (сбор,   систематизацию,  накопление,

хранение,   уничтожение   (обновление,     изменение),     использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных с  целью  назначения   положенной   мне   ежемесячной

социальной выплаты и перечисления денежных средств   в   указанное   мною

банковское учреждение.

     Данное согласие действует на период предоставления  мне  ежемесячной

социальной выплаты. Данное согласие может быть  мною отозвано  письменным

заявлением.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Федеральным законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в   области  защиты

персональных данных мне разъяснены.

"_____" _____________________ г. ________________________________________

                                           (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "_____" _____________ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, Ф.И.О. и должность специалиста администрации, уполномоченного

                         регистрировать заявления)