Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 4 июня 2021 г. N П-21-62

Приложение N 4
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 14 августа 2014 года N П-14-52

                           Министерство сельского хозяйства

                           и продовольствия Омской области

                           ______________________________________________

                                 (для юридического лица - наименование;

                           для индивидуального предпринимателя - фамилия,

                                имя, в случае, если имеется, отчество)

                           ______________________________________________

                              (для юридического лица - место нахождения;

                             для индивидуального предпринимателя - место

                                            жительства)

                           ИНН __________________________________________

                           КПП (для юридического лица) __________________

                           Р/с___________________________________________

                           Наименование банка____________________________

                           К/с___________________________________________

                           БИК___________________________________________

                           Контактный телефон (при наличии) _____________

                          ПРЕДЛОЖЕНИЕ (ЗАЯВКА)

     Прошу    предоставить    субсидии  на  возмещение  части  затрат  на

проведение  агролесомелиоративных  мероприятий (далее - субсидии, работы)

в размере согласно расчету:

Наименование работ	Стоимость работ, руб.		Фактическая оплата выполненных работ по договору, по платежным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
	по договору, на основании которого осуществлялось проведение агролесомелиоративных мероприятий (далее - договор)	по первичным учетным документам, содержащим сведения о стоимости выполненных работ и произведенных затрат
1	2	3	4	5	6

     1. Подтверждаю, что на 1_______________20_________года*:

     -  отсутствует  просроченная  задолженность  по возврату в областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных, в том числе в

соответствии  с  иными  правовыми  актами  Омской  области,  а также иной

просроченной    (не    урегулированной)    задолженности    по   денежным

обязательствам перед Омской областью;

     -  получатель  субсидии не является иностранным юридическим лицом, а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого  доля  участия  иностранных  юридических лиц, местом регистрации

которых  является  государство  или территория, включенные в утвержденный

Министерством    финансов  Российской  Федерации  перечень  государств  и

территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый режим налогообложения и

(или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при

проведении  финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает

50 процентов;

     - подтверждаю неполучение средств заявителем из  областного  бюджета

в соответствии  с  иными  нормативными  правовыми  актами  Омской области

на цели,  указанные  в  пункте 3 Положения о предоставлении из областного

бюджета   субсидий    на    поддержку    развития    мелиорации    земель

сельскохозяйственного    назначения,     утвержденного     постановлением

Правительства Омской области от 23 июля 2014 года N 156-п.

     2. Подтверждаю, что на дату подачи настоящего предложения (заявки):

     -    юридическое    лицо    (заявитель)   не  находится  в  процессе

реорганизации  (за  исключением  реорганизации  в  форме  присоединения к

юридическому  лицу,  являющемуся  участником отбора, другого юридического

лица),  ликвидации,  в  отношении  него не введена процедура банкротства,

его    деятельность    не    приостановлена  в  порядке,  предусмотренном

законодательством Российской Федерации;

     -    индивидуальный    предприниматель    (заявитель)  не  прекратил

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Даю        согласие         на        публикацию        (размещение)

в    информационно-телекоммуникационной    сети   "Интернет"   информации

в  соответствии  с  пунктом  12  Положения о предоставлении из областного

бюджета   субсидий    на    поддержку    развития    мелиорации    земель

сельскохозяйственного     назначения,     утвержденного    постановлением

Правительства Омской области от 23 июля 2014 года N 156-п.

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                           (для физического лица)

     Я,_________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный(-ая) по адресу________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)_________________________

серия________________N_______________выдан_______________________________

                                                         (дата)

_________________________________________________________________________

                                   (кем выдан)

_________________________________________________________________________

в   соответствии   с   требованиями  Федерального  закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие на обработку (любое

действие  (операция)  или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных,

указанных  в  настоящем  предложении  (заявке),  а  также  на их передачу

третьим  лицам  в  целях  предоставления  субсидии. Настоящее согласие на

обработку  персональных данных действует со дня его подписания до дня его

отзыва в письменной форме.

     Гарантирую    достоверность    сведений,  содержащихся  в  настоящем

предложении (заявке) и прилагаемых документах.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо**        _________  _____________________________

                           М.П.  (подпись)      (расшифровка подписи)

Регистрационный номер предложения (заявки)_______________________________

Дата приема предложения (заявки): "__"__________20_________г.

Подпись сотрудника, принявшего предложение (заявку)______________________

     * Заполняется на первое число месяца подачи предложения (заявки).

     **  В  случае  подписания  данного предложения (заявки) лицом в силу

полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.