Приложение 1. Акт выявления нарушения Правил благоустройства Глебковского сельского поселения Рыбновского муниципального района Рязанской области

Приложение 1

                                    АКТ

               выявления нарушения Правил благоустройства

    Глебковского сельского поселения Рыбновского муниципального района

                            Рязанской области

"___" __________ 20__ г. N _______________

Время "____" час. "____" мин. ____________

     Администрацией Глебковского сельского поселения в лице: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

на   основании    постановления   администрации    сельского    поселения

от "__" ____________ 20__ г. N _______ с участием: ______________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. лица, принявшего участие)

в присутствии: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, Ф.И.О представителя

                    (работника) юридического лица,

                       Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены в ходе мониторинга  территории  поселения,  следующие  нарушения

Правил  благоустройства   Глебковского  сельского  поселения  Рыбновского

муниципального района Рязанской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (описание нарушений с указанием конкретной нормы

         Правил благоустройства Глебковского сельского поселения

           Рыбновского муниципального района Рязанской области)

     С Актом ознакомлен, копию Акта получил _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., подпись, дата)

     Пометка об отказе ознакомления с Актом _____________________________

                                         (подпись лица, составившего акт)

     При выявлении нарушения производились: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать действия)

     Подпись лица (лиц), составившего Акт _______________________________

_________________________________________________________________________

     Пометка об исполнении (неисполнении) об устранении нарушений  Правил

благоустройства территории __________________________ сельского поселения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись лица (лиц), составившего Акт _______________________________