Приложение 1. Форма заявления

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение от предельных
параметров разрешённого строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

В администрацию муниципального образования Белевский район
Сведения о заявителе(застройщике):
(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя),
полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица)
в лице:
(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица, представителя физического лица)
Документ, удостоверяющий личность:
(вид документа, серия, номер документа, кем и когда выдан)
Сведения о государственной регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП):
ИНН:
Телефон:
Эл. почта:
Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/адрес места жительства (регистрации) физического лица:

Заявление

В соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства:

(наименование объекта)
расположенного на земельном участке с кадастровым номером:
по адресу:
в территориальной зоне:
(наименование территориальной зоны в соответствии с Правилами землепользования и застройки)
В связи с
(указать характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки)

Об обязанности понести расходы, связанные с организацией и проведением общественных обсуждений или публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения проинформирован(а).

Приложение: __________________________________________________________________

(перечень прилагаемых документов)

____________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

(место печати)