Приложение. Заявление на участие в конкурсе на целевые места

Приложение
к Положению
о порядке заключения
договора о целевом обучении
с целью направления граждан в
образовательные организации среднего
профессионального и высшего образования
для участия в конкурсе в рамках целевого
приема, утвержденному приказом Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 21 мая 2021 г. N 443

                                      Форма

                                      Департамент здравоохранения

                                      города Севастополя

                                      От кого:___________________

                                      ___________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                      гражданина или законного

                                      ___________________________

                                           представителя

                                   несовершеннолетнего гражданина)

                                      ___________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                    несовершеннолетнего гражданина)

                                      Дата рождения _______________

                                      Паспорт______________________

                                      _____________________________

                                      (серия, N, когда, кем выдан)

                                      Проживающего (ей) по адресу:

                                      _____________________________

                                      Контактный телефон:__________

                                      _____________________________

                                    (несовершеннолетнего гражданина)

                                      ______________________________

                                      (гражданина или законного

                                        представителя несоверш.

                                              гражданина)

                           Заявление

Прошу выдать мне (моему сыну, моей  дочери)  договор  о  целевом

обучении с целью участия в конкурсе в пределах квоты  приема  на

целевое обучение в ______________________________________________

                         (наименование ВУЗа)

на обучение по программе_________________________________________

          (среднего профессионального образования, специалитета,

                            ординатуры)

по специальности_________________________________________________

                       (наименование специальности)

Сведения   о    законном    представителе    несовершеннолетнего

гражданина:______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

   ______________________________________________________________

         (место работы, должность, контактный телефон)

_________________________________________________________________

В соответствии с пунктом  4  статьи  9  Федерального   закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие

Департаменту здравоохранения  города  Севастополя  на  обработку

моих персональных данных для участия в конкурсе на целевой прием

в   образовательную    организацию,    учебы    и    дальнейшего

трудоустройства, без ограничения срока. Настоящее согласие может

быть отозвано путем направления  в  Департамент  здравоохранения

города Севастополя соответствующего письменного уведомления.

Дата:_______________                      Подпись: _____________