Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Департамента образования
и науки города Севастополя
от 20.05.2021 N 600-П

Приложение N 5
к приказу Департамента образования
и науки города Севастополя
от 01.08.2017 N 681-П (в редакции
приказа Департамента образования
и науки города Севастополя
от ____________ N _____)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте нумерационного заголовка допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 5 к административному регламенту предоставления государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в образовательные учреждения (организации), реализующие основную общеобразовательную программу дошкольного образования (детские сады)"

                         Заявление

   о зачислении в образовательное учреждение (организацию),

      реализующее основную общеобразовательную программу

     дошкольного образовании, расположенное на территории

                     города Севастополя

                         Заведующему ________________________

                                    (наименование учреждения)

                         ____________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заведующего)

                         Фамилия ____________________________

                         Имя ________________________________

                         Отчество __________________________,

                         (родителя (законного представителя)

                         проживающего по

                         адресу: ____________________________

                         Контактный телефон _________________

                         e-mail _____________________________

                        Заявление

Прошу принять моего ребёнка

_____________________________________________________________

           (Ф.И.О. полностью) (дата рождения)

_____________________________________________________________

       (реквизиты свидетельства о рождении ребенка)

_____________________________________________________________

     (адрес места жительства (места пребывания, места

            фактического проживания) ребенка)

В группу ____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество:

матери ______________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________,

  (реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя

              (законного представителя) ребенка)

отца ________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________,

  (реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя

            (законного представителя) ребенка)

опекуна _____________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью)

_____________________________________________________________

   (реквизиты документа, удостоверяющего личность опекуна

             (законного представителя) ребенка)

____________________________________________________________.

 (реквизиты документа, подтверждающего установление опеки)

Выбор  языка  образования,  родного  языка  из  числа  языков

народов Российской Федерации, в том числе  русского языка как

родного языка _______________________________________________

Потребность    в   обучении    ребенка   по    адаптированной

образовательной  программе  дошкольного образования и (или) в

создании  специальных  условий  для  организации  обучения  и

воспитания ребенка-инвалида в  соответствии с  индивидуальной

программой реабилитации инвалида (при наличии) ______________

_____________________________________________________________

Направленность     дошкольной     группы    (общеразвивающая,

комбинированная, компенсирующая и др.) ______________________

Режим пребывания ребенка ____________________________________

Желаемая дата приема ребенка на обучение ____________________

С   уставом   учреждения,   лицензией   на   право    ведения

образовательной  деятельности,  образовательной  программой и

другими   документами,    регламентирующими   организацию   и

осуществление    образовательной    деятельности,   права   и

обязанности воспитанников ознакомлен(а):

               Подпись ________________ (расшифровка подписи)

Согласен на обработку моих персональных данных и персональных

данных  ребенка  в порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации:

Дата "__" ______ 20__ г. Подпись __________ (расшифровка подписи)