Приложение N 36. Форма ходатайства о выдаче свидетельства о праве использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза в отношении наименования места происхождения товара, зарегистрированного до вступления в силу Договора о товарных знаках, знаках обслуживания и наименованиях мест происхождения товаров Евразийского экономического союза от 3 февраля 2020 года

Приложение N 36
к Инструкции к Договору о товарных
знаках, знаках обслуживания и
наименованиях мест происхождения
товаров Евразийского экономического
союза от 3 февраля 2020 года

ФОРМА
ходатайства о выдаче свидетельства о праве использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза в отношении наименования места происхождения товара, зарегистрированного до вступления в силу Договора о товарных знаках, знаках обслуживания и наименованиях мест происхождения товаров Евразийского экономического союза от 3 февраля 2020 года

ХОДАТАЙСТВО о выдаче свидетельства о праве использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза в отношении наименования места происхождения товара, зарегистрированного до вступления в силу Договора о товарных знаках, знаках обслуживания и наименованиях мест происхождения товаров Евразийского экономического союза от 3 февраля 2020 года
Дата поступления	Входящий номер		Регистрационный(ые) номер(а) наименования места происхождения товара в соответствующем национальном реестре
В _________________________________ (наименование национального патентного ведомства, в которое подается ходатайство, и адрес его места нахождения) __________________________________ Прошу выдать свидетельство о праве использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза, удостоверяющее право использования наименования места происхождения товара на территориях государств - членов Евразийского экономического союза. Настоящим выражаю согласие на обработку сведений, содержащихся в данном ходатайстве.			Адрес для ведения переписки________ ___________________________________ (почтовый адрес на территории государства, в национальное патентное ведомство которого подается ходатайство, наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) адресата) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Номер телефона_____________________ Номер факса (при наличии) _________ Адрес электронной почты____________ __________________________________
Правообладатель наименования места происхождения товара
__________________________________ (полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу (учредительным документам)) на русском языке или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (согласно документу, удостоверяющему личность) на русском языке) __________________________________ __________________________________		___________________________________ (полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу (учредительным документам)) или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (согласно документу, удостоверяющему личность) буквами латинского алфавита) ___________________________________ ___________________________________
_______________________________________________________________________ (адрес места нахождения (места жительства) правообладателя наименования места происхождения товара)
Перечень прилагаемых документов				Количество листов
/-\ | | копия свидетельства (свидетельств) о праве \-/ использования наименования места происхождения товара
/-\ | | документы, подтверждающие уплату пошлин \-/
/-\ | | доверенность, удостоверяющая полномочия представителя \-/
/-\ | | другой документ (указать какой) \-/
Подпись правообладателя или представителя (с расшифровкой фамилии и инициалов) _________________________________________________________				Дата подписания _____________