Приложение N 21. Форма ходатайства о внесении изменений в заявку на регистрацию коллективного знака Евразийского экономического союза в отношении заявленного обозначения, перечня товаров, адреса для ведения переписки, сведений о представителе заявителя, устава (положения) коллективного знака Евразийского экономического союза, а также исправлений технического характера

Приложение N 21
к Инструкции к Договору о товарных
знаках, знаках обслуживания и
наименованиях мест происхождения
товаров Евразийского экономического
союза от 3 февраля 2020 года

ФОРМА
ходатайства о внесении изменений в заявку на регистрацию коллективного знака Евразийского экономического союза в отношении заявленного обозначения, перечня товаров, адреса для ведения переписки, сведений о представителе заявителя, устава (положения) коллективного знака Евразийского экономического союза, а также исправлений технического характера

ХОДАТАЙСТВО о внесении изменений в заявку на регистрацию коллективного знака Евразийского экономического союза в отношении заявленного обозначения, перечня товаров, адреса для ведения переписки, устава (положения) коллективного знака Евразийского экономического союза, а также исправлений технического характера
Дата поступления	Входящий номер
В ________________________________ (наименование национального патентного ведомства, в которое подано ходатайство, и адрес его места нахождения) __________________________________ __________________________________	Адрес для ведения переписки _______ ___________________________________ (почтовый адрес на территории государства, в национальное патентное ведомство которого подается ходатайство, наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) адресата) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Номер телефона_____________________ Номер факса (при наличии)__________ Адрес электронной почты____________ ___________________________________
Регистрационный номер заявки на регистрацию коллективного знака Евразийского экономического союза __________________________________	Дата подачи заявки на регистрацию коллективного знака Евразийского экономического союза ___________________________________
Заявитель _______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу (учредительным документам)) или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (согласно документу, удостоверяющему личность))
_______________________________________________________________________ (адрес места нахождения (места жительства) заявителя)
Представитель _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
Изменения, дополнения и уточнения Данные, которые следует изменить, дополнить и уточнить: Данные в измененном, дополненном и уточненном виде:
Настоящим выражаю согласие на обработку сведений, содержащихся в данном ходатайстве
Перечень прилагаемых документов		Количество листов
/-\ | | листы для продолжения \-/
/-\ | | документ, подтверждающий уплату пошлины \-/
/-\ | | доверенность, удостоверяющая полномочия представителя \-/
/-\ | | устав (положение) коллективного знака Евразийского \-/ экономического союза или его заверенная копия
/-\ | | иные документы \-/
Подпись заявителя или представителя (с расшифровкой фамилии и инициалов) ________________________________________________________		Дата подписания ___________