Приложение N 34. Форма ходатайства о внесении изменений в заявку на регистрацию и (или) предоставление права использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза

Приложение N 34
к Инструкции к Договору о товарных
знаках, знаках обслуживания и
наименованиях мест происхождения
товаров Евразийского экономического
союза от 3 февраля 2020 года

ФОРМА
ходатайства о внесении изменений в заявку на регистрацию и (или) предоставление права использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза

ХОДАТАЙСТВО о внесении изменений в заявку на регистрацию и (или) предоставление права использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза
Дата поступления	Входящий номер
В _________________________________ (наименование национального патентного ведомства, в которое подано ходатайство, и адрес его места нахождения) __________________________________	Адрес для ведения переписки________ ___________________________________ (почтовый адрес на территории государства, в национальное патентное ведомство которого подается ходатайство, наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) адресата) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Номер телефона_____________________ Номер факса (при наличии)__________ Адрес электронной почты ___________________________________
Регистрационный номер заявки на регистрацию и (или) предоставление права использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза __________________________________	Дата подачи заявки на регистрацию и (или) предоставление права использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза ___________________________________
Заявитель _______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу (учредительным документам)) или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (согласно документу, удостоверяющему личность)) _______________________________________________________________________ (адрес места нахождения (места жительства) заявителя)
Представитель _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
Изменения, дополнения и уточнения Данные, которые следует изменить, дополнить и уточнить: Данные в измененном, дополненном и уточненном виде: Основания для изменения:
Настоящим выражаю согласие на обработку сведений, содержащихся в данном ходатайстве
Перечень прилагаемых документов		Количество листов
/-\ | | листы для продолжения \-/
/-\ | | документ, подтверждающий уплату пошлины \-/
/-\ | | доверенность, удостоверяющая полномочия представителя \-/
/-\ | | иные документы \-/
Подпись заявителя или представителя (с расшифровкой фамилии и инициалов) ________________________________________________________		Дата подписания ____________