Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Управлением по охране
окружающей среды и природным ресурсам
Республики Адыгея государственной услуги
по выдаче разрешений на строительство
и реконструкцию объектов капитального
строительства, планируемых в границах
особо охраняемых природных территорий
регионального значения, а также разрешений
на ввод в эксплуатацию указанных объектов

Реквизиты заявителя                          Руководителю Управления

(угловой штамп, если имеется)             по охране окружающей среды

                                и природным ресурсам Республики Адыгея

                                ____________________________________

                                (Ф.И.О. руководителя Управления по охране

                                 окружающей среды и природным ресурсам

                                           Республики Адыгея)

                               Заявление

             о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Прошу продлить срок действия разрешения на строительство

от "___" _________________ г. N ____________ по объекту ____________

____________________________________________________________________

   (наименование и адрес объекта капитального строительства)

на _____________ месяца(ев).

В соответствии с разрешением на строительство от "___" ___________ г.

N _______________ работы начаты "____" _____________ г. и выполняются

____________________________________________________________________

(полное наименование подрядной организации, реквизиты договора подряда)

Необходимость продления разрешения на строительство обусловлена

следующими обстоятельствами: _______________________________________

____________________________________________________________________

(обоснование причин продления срока действия разрешения на строительство)

Приложение:

____________________________________________________________________

         (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

Сведения о заявителе:

Для физического лица

1. Фамилия, имя, отчество (полностью) ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Паспортные данные заявителя _____________________________________

____________________________________________________________________

3. Почтовый адрес и контактный телефон _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Для юридического лица

1. Полное и (если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, юридического лица, организационно-правовая форма

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Почтовый и юридический адрес ____________________________________

____________________________________________________________________

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,

____________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

5. Должность, фамилия, имя, отчество руководителя (полностью)

____________________________________________________________________

6. Фамилия, имя, отчество, должность и контактный телефон

ответственного лица ________________________________________________

____________________________________________________________________

Для индивидуального предпринимателя

1. Фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

____________________________________________________________________

3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

4. Согласие на обработку персональных данных в установленной форме (прилагается).

6. Фамилия, имя, отчество, должность и контактный телефон ответственного лица

____________________________________________________________________

_________________________/_____________________________/

  (подпись заявителя, для юридических лиц - (Ф.И.О.)

подпись руководителя, заверенная печатью

(при наличии))

"____" _______ 20 _____ г.

Исполнитель

Телефон

Документы сданы: Документы приняты:

Дата: "____" _________ 20 _____ г. Дата: "____" ___________ 20 _____ г.

________________/___________________/________________/_______________/

    (подпись)        (Ф.И.О.)           (подпись)         (Ф.И.О.)