Приложение N 1. Заявление на оказание единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку 1

                            Директору муниципального казенного учреждения

                            "Центр обеспечения мер социальной поддержки

                            населения" __________________________________

                            от _________________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            паспорт _____________________________________

                            выдан _______________________________________

                            дата рождения: ______________________________

                            телефон _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас оказать мне материальную помощь в связи __________________

_________________________________________________________________________

     (указываются причины обращения за материальной помощь и краткие

                             сведения о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Материальную помощь прошу оказать в размере ________________ рублей.

     Об    ответственности  за  предоставление  недостоверной  информации

(документов) предупрежден (а).

     Против  проверки  (комиссионного обследования), предоставленных мною

сведений не возражаю.

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

                      (Перечень представленных документов)

     В   соответствии   Федеральным законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных данных" я __________________________________________________

                                         (Ф. И.О. заявителя)

даю  свое   согласие  на обработку   (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение   (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение

своих  персональных  данных  с  целью  предоставления  дополнительных мер

социальной поддержки.

"___" ______________ 20 __г.  ___________________  ______________________

           (дата)             (подпись заявителя)        (Ф.И.О.)