Приложение N 1. Заявление на обеспечение периодическими печатными изданиями

Приложение N 1
к Порядку 2

                            Директору муниципального казенного учреждения

                            "Центр обеспечения мер социальной поддержки

                            населения"

                            _____________________________________________

                            от _________________________________________,

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                            проживающего по адресу: _____________________

                                                           (индекс)

                            Городской округ Подольск, ___________________

                            _____________________________________________

                                   (улица, дом, корпус, квартира)

                            _____________________________________________

                                (документ, удостоверяющий личность)

                            _____________________________________________

                              (наименование, серия и номер, кем и когда

                                   выдан, номер и дата доверенности)

                            дата рождения ______________________________,

                            телефон _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   обеспечить   меня    периодическими   печатными    изданиями

(осуществить подписку на периодические печатные издания) ________________

_________________________________________________________________________

                 наименования периодических печатных изданий

в количестве ____________________________________________________________

        количество комплектов каждого периодического печатного издания

на _____________________________________________________________________.

                     период (I полугодие, II полугодие, год)

     Прилагаю  документы,  подтверждающие  право  на  получение указанной

дополнительной меры социальной поддержки.

     Гарантирую    достоверность    представленных  сведений  и  обязуюсь

своевременно  информировать  об  изменениях,  являющихся  основаниями для

предоставления указанной дополнительной меры социальной поддержки.

     Об    ответственности  за  предоставление  недостоверной  информации

(документов) предупрежден(а).

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

               (Перечень представленных документов)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     В  соответствии   Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ   "О

персональных данных" я __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

даю  свое  согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение   (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение

своих  персональных  данных  с  целью  предоставления  дополнительных мер

социальной поддержки.

"___" ______________ 20 __г.  ___________________  ______________________

           (дата)             (подпись заявителя)        (Ф.И.О.)