Приложение N 13. Согласие лица на осуществление деятельности уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 13
к постановлению
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 04.06.2021 N 130/873-6

(рекомендуемая форма)

                                                 В Избирательную комиссию

                                                    Пензенской области

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  быть  уполномоченным представителем по финансовым вопросам

кандидата, выдвинутого __________________________________________________

                           (указывается наименование избирательного

                                        объединения)

на должность Губернатора Пензенской области.

     Сведения   о   кандидате,   чьим    уполномоченным    представителем

по финансовым вопросам я даю согласие быть: ____________________________.

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              кандидата, дата рождения)

     Сведения о себе:

дата рождения - _______ _______ ____ года,

                (число) (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                                (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

________________________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                     отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                   (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                   или региона)

     Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных  мероприятий

в  соответствии  с  Законом  Пензенской  области от 06.06.2012 N 2261-ЗПО

"О выборах Губернатора Пензенской области" и обработку моих  персональных

данных   (в  том  числе  автоматизированную  обработку)  в   соответствии

с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных".

______________________ ______________________________ __________________

      (подпись)             (инициалы, фамилия)             (дата)