Приложение N 5. Заявление о согласии баллотироваться на должность Губернатора Пензенской области

Приложение N 5
к постановлению
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 04.06.2021 N 130/873-6

(рекомендуемая форма)

                                                 В Избирательную комиссию

                                                    Пензенской области

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю  согласие  баллотироваться   кандидатом   на   должность  Губернатора

Пензенской области избирательному объединению

________________________________________________________________________.

           (наименование избирательного объединения)

     Обязуюсь в случае избрания  прекратить  деятельность,  несовместимую

со статусом Губернатора Пензенской области.

     Подтверждаю, что  я  не  давал(а)  согласия  другому  избирательному

объединению  на  выдвижение  меня  кандидатом  на  должность  Губернатора

Пензенской области.

     Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия

гражданства  иностранного  государства  либо вида на жительство или иного

документа,  подтверждающего  право  на  постоянное  проживание гражданина

Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения ________________

              (число) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

  (место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт

                   гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                                      района, города,

________________________________________________________________________,

иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, строения и т.п.,

                             квартиры)

вид документа __________________________________________________________,

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность _____________________________,

                                              (серия, номер паспорта

_________________________________________________________________________

   или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан ___________________________________________________________________

         (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                       или документ, заменяющий

________________________________________________________________________,

             паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН __________________________________________, ________________________,

    (идентификационный номер налогоплательщика       (гражданство)

                 (при наличии)

профессиональное образование ____________________________________________

                               (сведения о профессиональном образовании

                                           (при наличии)

_________________________________________________________________________

  с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

_________________________________________________________________________

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

________________________________________________________________________,

  основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий)

_________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

                        отсутствия основного

_________________________________________________________________________

                места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

      (при наличии - сведения об исполнении обязанностей депутата

                      на непостоянной основе

_________________________________________________________________________

   и наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                       которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

                             общественному

_________________________________________________________________________

                   объединению и статус в ней (в нем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась

                       или имеется судимость, а если

_________________________________________________________________________

      судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия

                        или погашения судимости)

________________________________________________________________________.

  (сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим

      функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным

           с выполняющим функции иностранного агента лицом)

     Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных  мероприятий

в  соответствии  с  Законом  Пензенской  области от 06.06.2012 N 2261-ЗПО

"О выборах Губернатора Пензенской области" и обработку моих  персональных

данных  (в  том  числе  автоматизированную  обработку)   в   соответствии

с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных".

_______________________ _________________________ _______________________

(фамилия, имя, отчество (подпись собственноручно) (дата собственноручно)

   собственноручно)

Примечания:

1. Заявление оформляется без воспроизведения примечаний.

2. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

3. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением о согласии баллотироваться документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

4. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

5. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

6. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

7. Сведения о судимости - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"). Заполняется при наличии судимости.

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения, указываются после слов "имелась судимость -".

Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии ба