Приложение. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения об установлении сервитута
в отношении земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности, и государственная собственность
на которые не разграничена"

                             В __________________________________________

                             от _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                      (при наличии) заявителя)

                              ___________________________________________

                             (вид документа, удостоверяющего личность,

                             серия, номер, наименование органа, выдавшего

                                   документ, дата выдачи документа)

                              ___________________________________________

                              (наименование юридического лица)

                              ИНН _______________________________________

                              место жительства (место нахождения)

                              ___________________________________________

                              телефон ___________________________________

                              в лице ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          представителя заявителя)

                              ___________________________________________

                               (вид документа, удостоверяющего личность,

                                  серия, номер, наименование органа,

                               выдавшего документ, дата выдачи документа)

                              ___________________________________________

                               (реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия представителя заявителя)

Заявление

     Прошу  заключить  соглашение  об  установлении сервитута в отношении

земельного участка с кадастровым номером _______________________________,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

цель установления сервитута: ____________________________________________

________________________________________________________________________.

 (обеспечения прохода и проезда через соседний земельный участок,

строительства, реконструкции и (или) эксплуатации линейных объектов, иное)

на срок ___________________________________________________________.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" от 27.017.2006 N 152-ФЗ даю согласие на обработку моих персональных данных.

                                 "_____" _____________ 20_____ года