Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства городского округа "Город Южно-Сахалинск", на возмещение части затрат по переоборудованию автомобилей на газомоторное топливо

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидии
субъектам малого и среднего
предпринимательства и организациям,
образующим инфраструктуру
поддержки субъектов малого и
среднего предпринимательства
городского округа "Город
Южно-Сахалинск", на возмещение
части затрат по переоборудованию
автомобилей на газомоторное топливо

Заявка на предоставление субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства городского округа "Город Южно-Сахалинск", на возмещение части затрат по переоборудованию автомобилей на газомоторное топливо

____________________________________________________________________

 (указывается полное наименование заявителя - юридического лица или

                  индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________,

(для заявителей - юридических лиц - указывается полное наименование

    должности, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                           руководителя)

изучив нормативные правовые акты, регламентирующие порядок и условия предоставления субсидии, просит предоставить субсидию на возмещение части затрат по переоборудованию автомобилей на газомоторное топливо. В целях получения субсидии сообщаю следующие сведения:

1. Общие сведения о заявителе

1	ИНН
2	КПП организации
3	ОГРН / ОГРНИП
4	Дата регистрации
5	Адрес регистрации
6	Фактический адрес
7	Телефон
8	Факс
9	Адрес электронной почты
10	Код и наименование основного вида экономической деятельности по ОКВЭД в соответствии с ЕГРЮЛ / ЕГРИП
11	Сведения о применяемых системах налогообложения
11.1	В прошедшем году
11.2	В текущем году
12	Контактная информация о представителе заявителя для взаимодействия с Уполномоченным органом
12.1	Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
12.2	Должность
12.3	Контактный телефон
12.4	Адрес электронной почты

2. Экономические показатели деятельности заявителя

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за отчетные периоды*
		_________________ (месяц/квартал/год)	_________________ (месяц/квартал/год)
1.	Объем выручки (для индивидуальных предпринимателей - дохода) от реализации товаров, работ, услуг (без учета НДС), (руб.)
2.	Среднесписочная численность работников, (чел.)

_____________________________

* "Отчетные периоды" - промежуток времени хозяйственной деятельности заявителя, используемый Уполномоченным органом для проведения оценки документов заявителя:

- для заявителей, осуществляющих деятельность более двух календарных лет - два последних отчетных года;

- для заявителей, осуществляющих деятельность менее двух календарных лет, но более года - два аналогичных отчетных квартала, а в случае их отсутствия - два последних отчетных квартала;

- для заявителей, осуществляющих деятельность менее календарного года - два последних отчетных квартала, а в случае их отсутствия - два последних отчетных месяца.

3. Сведения о принадлежности заявителя к приоритетной целевой группе получателей субсидии

N	Приоритетные целевые группы получателей субсидии	Отметка о принадлежности (да/нет)
1	Индивидуальные предприниматели, получившие земельные участки на территории Сахалинской области в соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ
2	Заявители, имеющие опыт благотворительной и (или) меценатской деятельности в течение года оказания финансовой поддержки и (или) предшествующего года
3	Заявители, обеспечивающие занятость граждан с ограниченными физическими возможностями, в том числе индивидуальные предприниматели, являющиеся гражданами с ограниченными физическими возможностями
4	Субъекты субъекты социального предпринимательства, являющиеся в соответствии с требованиями Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ социальным предприятием и имеющие соответствующую отметку в едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства, участники проектов "Региональный продукт "Доступная рыба", "Региональный продукт" в соответствии с нормативными правовыми актами Правительства Сахалинской области, а также объекты потребительского рынка, имеющие статус "социальный" в соответствии с постановлениями администрации города Южно-Сахалинска, при условии отсутствия ограничения, установленного частью 4 статьи 14 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ

4. Обязательства заявителя по соблюдению условий предоставления субсидии

1. С Порядком предоставления субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства городского округа "Город Южно-Сахалинск", на возмещение части затрат по переоборудованию автомобилей на газомоторное топливо ознакомлен и обязуюсь соблюдать порядок и условия ее предоставления	__________________ (подпись заявителя)
2. Настоящим подтверждаю следующие сведения в отношении заявителя по состоянию на дату подачи документов:
2.1. Состоит в едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства, размещенном на официальном сайте Федеральной налоговой службы (https://rmsp.nalog.ru/) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (для заявителей - субъектов малого и среднего предпринимательства);	__________________ (подпись заявителя)
2.2. Зарегистрирован на территории Сахалинской области и состоит на учете в налоговом органе на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск";	__________________ (подпись заявителя)
2.3. Имеет среднесписочную численность работников за год, предшествующий году оказания финансовой поддержки, в количестве не менее одного человека (для заявителей - юридических лиц в случае наступления отчетного периода);	__________________ (подпись заявителя)
2.4. Выплачивает заработную плату работникам не ниже размера, установленного законодательством Российской Федерации (для заявителей, имеющих наемных работников);	__________________ (подпись заявителя)
2.5. Предоставляет отчетность в порядке и случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации;	__________________ (подпись заявителя)
2.6. Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;	__________________ (подпись заявителя)
2.7. Не является участником соглашений о разделе продукции;	__________________ (подпись заявителя)
2.8. Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;	__________________ (подпись заявителя)
2.9. Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;	__________________ (подпись заявителя)
2.10. Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;	__________________ (подпись заявителя)
2.11. Не имеет нарушений исполнения обязательств по заключенным муниципальным контрактам и договорам аренды муниципального имущества;	__________________ (подпись заявителя)
2.12. Не состоит в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), ведение которого осуществляется федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление контроля в сфере закупок;	__________________ (подпись заявителя)
2.13. Не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;	__________________ (подпись заявителя)
2.14. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск";	__________________ (подпись заявителя)
2.15. Юридическое лицо не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;	__________________ (подпись заявителя)
2.16. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;	__________________ (подпись заявителя)
2.17. Не является получателем средств из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на основании иных нормативных правовых актов Российской Федерации (нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации, муниципальных правовых актов) на цели, установленные в пункте 1.3 Порядка.	(подпись заявителя)
2.18. Не является взаимозависимым лицом в соответствии с частью 2 статьи 105.1 Налогового кодекса Российской Федерации по отношению к другим сторонам сделок, совершенных в целях произведения затрат, представленных к возмещению;	__________________ (подпись заявителя)
2.19. Наличные расчеты в целях произведения затрат, представленных к возмещению, совершены в пределах размера, установленного Центральным Банком Российской Федерации	__________________ (подпись заявителя)
3. Гарантирую полноту и достоверность представленных документов, информации и сведений	__________________ (подпись заявителя)
4. Настоящей заявкой подтверждаю согласие на право Уполномоченного органа на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных, а также на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемой заявке, иной информации о заявителе, указанной в настоящей заявке и прилагаемых документах, связанной с отбором на предоставление субсидии и необходимой для ее получения, в том числе на получение из уполномоченных органов государственной власти и местного самоуправления необходимых документов, сведений и информации	__________________ (подпись заявителя)
5. В целях получения субсидии принимаем следующие обязательства:	__________________ (подпись заявителя)
- обеспечить среднесписочную численность работников (без внешних совместителей) по итогам года оказания финансовой поддержки (по состоянию на 1 января следующего года) в количестве не менее _______________ человек
- осуществлять предпринимательскую деятельность не менее 13 месяцев, следующих за годом предоставления субсидии	__________________ (подпись заявителя)
6. Настоящим подтверждаю согласие / несогласие (нужное подчеркнуть) на получение от Уполномоченного органа информации по вопросам ведения предпринимательской деятельности на электронную почту, указанную в пункте 9 раздела 1 настоящей заявки	__________________ (подпись заявителя)
7. О необходимости предоставления отчетности в соответствии с требованиями раздела 4 Порядка проинформированы	__________________ (подпись заявителя)

5. Перечень прилагаемых документов

1.	Документы, предоставляемые заявителем в обязательном порядке:
1.1.	Заявление о соответствии вновь созданного юридического лица и вновь зарегистрированного индивидуального предпринимателя условиям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства, установленным Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ, по форме, утвержденной приказом Минэкономразвития России от 10.03.2016 N 113 (для заявителей - субъектов малого и среднего предпринимательства из числа вновь созданных юридических лиц и вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей)	на ___ л. в ___ экз.
1.2.	Копии всех страниц паспорта гражданина Российской Федерации, заверенные заявителем (для заявителей - индивидуальных предпринимателей)	на ___ л. в ___ экз.
1.3.	Копии документов, подтверждающих принадлежность заявителя к приоритетной целевой группе получателей субсидии, заверенные заявителем (предоставляются при наличии)	на ___ л. в ___ экз.
1.4.	Копия штатного расписания, действующего на дату подачи документов в Уполномоченный орган, заверенная заявителем (для заявителей, имеющих наемных работников)	на ___ л. в ___ экз.
1.5.	Справка, составленная в произвольной форме от имени заявителя, содержащая следующие сведения: - о среднесписочной численности работников за отчетные периоды (для заявителей, осуществляющих деятельность менее двух календарных лет с даты государственной регистрации); - об объеме выручки (для индивидуальных предпринимателей - дохода) от реализации товаров, работ, услуг (без учета налога на добавленную стоимость) за отчетные периоды (для заявителей, применявших систему налогообложения в виде единого налога на вмененный доход, и (или), применяющих патентную систему налогообложения, а также для заявителей, осуществляющих деятельность менее двух календарных лет с даты государственной регистрации)	на ___ л. в ___ экз.
1.6.	Расчет размера субсидии по форме согласно приложению N 3 к Порядку	на ___ л. в ___ экз.
1.7.	Копии документов, заверенные заявителем, подтверждающих факт осуществления заявителем затрат по переоборудованию автомобилей на газомоторное топливо; - договор на оказание услуг по установке газобаллонного оборудования (с приложениями и дополнительными соглашениями - при наличии), заключенный с сертифицированным сервисным автоцентром; - в зависимости от способа оплаты (наличный или безналичный расчет): счета, счета-фактуры, акты, платежные поручения с отметкой кредитной организации, кассовые или другие платежные документы, подтверждающие факт осуществления затрат	на ___ л. в ___ экз.
1.8.	Копия сертификата соответствия (с приложениями), выданного сервисному автоцентру на оказание услуг по переоборудованию автомобилей для работы на сжатом природном или сжиженных нефтяном или природном газах, заверенная заявителем	на ___ л. в ___ экз.
1.9.	Копия паспорта транспортного средства с отметкой об установке газобаллонного оборудования, заверенная заявителем	на ___ л. в ___ экз.
1.10.	Копия свидетельства о регистрации транспортного средства, заверенная заявителем	на ___ л. в ___ экз.
1.11.	Документ российской кредитной организации (или его копия, заверенная заявителем), содержащий сведения о банковских реквизитах расчетного счета заявителя в валюте Российской Федерации	на ___ л. в ___ экз.
1.12.	Доверенность, подтверждающая право представителя заявителя представлять его интересы в Уполномоченном органе для целей получения субсидии, с приложением копии всех страниц паспорта гражданина Российской Федерации - представителя заявителя, с предъявлением оригинала для сверки (предоставляются в случае обращения в Уполномоченный орган представителя заявителя)	на ___ л. в ___ экз.
2.	Документы, предоставляемые заявителем по собственной инициативе:
2.1	Копии документов, содержащих сведения об объеме выручки (для индивидуальных предпринимателей - дохода) за отчетные периоды, с отметкой налогового органа, заверенные заявителем: - копии бухгалтерских балансов (для заявителей - юридических лиц); - копии налоговых деклараций по всем применяемым системам налогообложения (для заявителей - индивидуальных предпринимателей)	на ___ л. в ___ экз.
2.2	Копии документов, содержащие сведения о среднесписочной численности работников за отчетные периоды (по формам КНД 1110018 или КНД 1151111: титульный лист и раздел 1 без приложений), с отметкой налогового органа, заверенные заявителем	на ___ л. в ___ экз.
2.3	Копию документа, содержащего сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе по месту осуществления деятельности на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск", выданного налоговым органом, заверенную заявителем (для заявителей, осуществляющих деятельность на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск", не по месту государственной регистрации)	на ___ л. в ___ экз.
2.4	Копии действующих документов, подтверждающих право заявителя на выполнение работ, связанных с осуществлением регулярных перевозок по регулируемым и (или) нерегулируемым тарифам на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск" и (или) Сахалинской области (предоставляются при наличии заявителями, осуществляющими в качестве основного вид экономической деятельности в соответствии с подклассом 49.3 или включенными в него группами, подгруппами и видами ОКВЭД ОК 029-2014 (КДЕС. Ред. 2))

Руководитель организации (указать должность)/

индивидуальный предприниматель        ___________/_________________/

                                 МП    (подпись) (фамилия, инициалы)

                            (при наличии)

Главный бухгалтер (при наличии)       ___________/_________________/

                                       (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г.