Приложение 3. Заявление о согласовании возможности предоставления земельного участка в собственность бесплатно гражданам, фактически владеющим жилыми домами, созданными до вступления в силу Земельного кодекса РСФСР

Приложение 3
к приказу
комитета по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области
от 4 июня 2021 г. N 32-н

                                 В ______________________________________

                                   (наименование органа государственной

                                  власти, органа местного самоуправления,

                                 ________________________________________

                                   уполномоченного на принятие решения о

                                    предоставлении земельного участка в

                                 ________________________________________

                                       собственность бесплатно)

От ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

Адрес регистрации заявителя, по месту жительства  почтовый индекс: ______

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: ________________

                                                         (номер, серия,

_________________________________________________________________________

    дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

СНИЛС ___________________________________________________________________

Контактные телефоны заявителя ___________________________________________

Представитель заявителя в лице __________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

________________________________________________________________________,

действующего на основании _______________________________________________

                             (номер и дата документа, удостоверяющего

                                полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны представителя заявителя _____________________________

Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции) __________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (в случае подачи заявления в электронном виде) __

_________________________________________________________________________

                              Заявление

      о согласовании возможности предоставления земельного участка

       в собственность бесплатно гражданам, фактически владеющим

              жилыми домами, созданными до вступления

                  в силу Земельного кодекса РСФСР

     В  соответствии  со  статьей  9.2 Закона Волгоградской области от 14

июля  2015 г.  N 123-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся

в   государственной  или  муниципальной  собственности,  в  собственность

граждан  бесплатно"  в  целях  эксплуатации  индивидуального жилого дома,

фактическим владельцем которого является(ются):

_________________________________________________________________________

(фамилия имя отчество фактического владельца жилого дома, расположенного

                      на испрашиваемом земельном участке)

прошу(сим)  согласовать  возможность  предоставления земельного участка в

собственность бесплатно, площадью __________________ кв. метров, согласно

приложенной схеме расположения  земельного  участка  на кадастровом плане

территории, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

N п/п	Наименование объекта	Правообладатель (в случае наличия прав, оформленных в установленном законом порядке)	Реквизиты правоустанавливающего документа (при наличии)	Распределение долей в праве на объект недвижимости (в случае наличия прав, оформленных в установленном законом порядке)	Технические характеристики объекта

     На  земельном  участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся

в собственности иных лиц.

     Сведения    о  лицах,  проживающих  в  жилом  доме,  находящемся  на

испрашиваемом земельном участке

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) каждого проживающих в жилом доме	Дата рождения (число, месяц, год)	Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)
1	2	3	4

     Реквизиты  решения об утверждении проекта межевания территории, если

образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено указанным

проектом (при его наличии)_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).

     Я  согласен(а)  на  обработку  персональных  данных  в  комитете  по

управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Приложение:*(1)__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения документов:_____________________________________________

                                  (лично, почтовым отправлением)

Заявитель:

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)

(подпись)

Заявление принято "__" ____________ 20__ г. в "_____" часов "_____" минут.

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

(подпись)

Расписка получена

"___" ____________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)"

-----------------------------

     *(1)  Перечень  документов,  прилагаемых  к заявлению о согласовании

возможности  предоставления земельного участка в собственность бесплатно,

установлен  частью  3  статьи 9.2 Закона Волгоградской области от 14 июля

2015 г.  N 123-ОД  "О  предоставлении  земельных  участков, находящихся в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно".