Приложение 1. Заявление о постановке на учет в целях последующего предоставления гражданину земельного участка в собственность бесплатно

Приложение 1
к приказу
комитета по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области
от 4 июня 2021 г. N 32-н

                                 В ______________________________________

                                   (наименование органа государственной

                                  власти, органа местного самоуправления,

                                 ________________________________________

                                   уполномоченного на принятие решения о

                                    предоставлении земельного участка в

                                 ________________________________________

                                       собственность бесплатно)

От ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

Адрес регистрации заявителя, по месту жительства  почтовый индекс: ______

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: ________________

                                                         (номер, серия,

_________________________________________________________________________

    дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

СНИЛС ___________________________________________________________________

Контактные телефоны заявителя ___________________________________________

Представитель заявителя в лице __________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

________________________________________________________________________,

действующего на основании _______________________________________________

                             (номер и дата документа, удостоверяющего

                                полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны представителя заявителя _____________________________

Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции) __________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (в случае подачи заявления в электронном виде) __

_________________________________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о постановке на учет в целях последующего предоставления

        гражданину земельного участка в собственность бесплатно

     В  соответствии  с  пунктом_____*(1)  статьи 39.5 Земельного кодекса

Российской  Федерации,  Законом  Волгоградской области от 14 июля 2015 г.

123-ОД    "О    предоставлении    земельных    участков,   находящихся  в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно" по основанию__________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (случаи, предусмотренные пунктами 1 - 2 части 1 статьи 1

_________________________________________________________________________

        Закона Волгоградской области от 14 июля 2015 N 123-ОД)

_________________________________________________________________________

прошу   поставить  меня  на  учет  в  целях  последующего  предоставления

земельного участка в собственность бесплатно для целей:__________________

________________________________________________________________________.

  (индивидуальное жилищное строительство / личное подсобное хозяйство)

     Ранее  земельный  участок по основаниям, указанным в статье 1 Закона

Волгоградской  области  от  14  июля  2015 г.  N 123-ОД "О предоставлении

земельных  участков,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  в  собственность граждан бесплатно", в мою собственность,

а также в собственность моего(ей) супруга(и)*(2) не предоставлялся.

     Я   уведомляю   о   наличии/отсутствии   ранее   принятых   решениях

                       (ненужное зачеркнуть)

уполномоченных органов об отказе в постановке гражданина на учет в  связи

с   отсутствием   возможности   предоставления    земельного   участка  в

собственность бесплатно на территории муниципального образования по месту

жительства гражданина ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (в случае наличия, указываются наименование документа и его реквизиты)

     Сведения  о  составе  семьи (заполняется гражданами, имеющими трех и

более    детей,   гражданами,  являющимися  родителями  ребенка-инвалида,

гражданами,    являющимися   членами  семьи  погибшего  (умершего)  Героя

Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена

     Славы, гражданами, являющимися членами молодой семьи)*(3):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) каждого из членов семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)	Место постоянного проживания
1	2	3	4	5	6

     Приложение*(4):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение).

     Настоящим также подтверждаю, что:

     сведения,  указанные  в  настоящем  заявлении, на дату представления

заявления достоверны;

     документы    (копии   документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям;

     я  не  лишен(на)  родительских  прав  по  основаниям  и  в  порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации*(5).

Способ получения документов: ___________________________________________.

                           (лично, почтовым отправлением, на электронный

                                 адрес в случае подачи заявления в

                                          электронном виде)

Заявитель:

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)

(подпись)

Заявление принято "__" ____________ 20__ г. в "_____" часов "_____" минут.

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

(подпись)

Расписка получена

"___" ____________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)"

-----------------------------

     *(1)  В  случае  подачи  заявления гражданином, имеющим трех и более

детей,  указывается  пункт  6  статьи  39.5 Земельного кодекса Российской

Федерации,  в  иных  случаях  указывается  пункт 7 статьи 39.5 Земельного

кодекса Российской Федерации

     *(2)  В  случае  подачи  заявления гражданином, имеющим трех и более

детей,   либо  гражданином  -  родителем  ребенка-инвалида,  гражданином,

являющимся членом молодой семьи.

     *(3)  Указываются  сведения  о заявителе, о супруге (при наличии), о

детях

     *(4)  Перечень  документов,  необходимых  для  постановки граждан на

учет    в    целях   последующего  предоставления  земельного  участка  в

собственность  бесплатно,  содержащихся  в  статье 3 Закона Волгоградской

области  от  14.07.2015  N 123-ОД  "О  предоставлении земельных участков,

находящихся    в   государственной  или  муниципальной  собственности,  в

собственность граждан бесплатно".

     *(5)  В  случае  подачи  заявления  гражданами, имеющими трех, более

детей, родителями ребенка-инвалида либо членами молодой семьи.