Приложение 6. Заявление для предоставления субсидии

Приложение 6
к постановлению Администрации г. Сургута
от 31 мая 2021 г. N 4252

Форма заявления
для предоставления в Уполномоченный орган в целях получения субсидии

Руководителю
уполномоченного органа по поддержке
сельскохозяйственного производства
и деятельности по заготовке
и переработке дикоросов
________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
руководителя)
от ______________________________
(наименование юр. лица, Ф.И.О.
(последнее - при наличии)
ИП, главы К(Ф)Х или гр-на)
________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
руководителя юр. лица)
телефон ________________________

Заявление

В целях предоставления субсидии (отметить нужное):

		на поддержку и развитие растениеводства;
		на поддержку и развитие животноводства;
		на развитие рыбохозяйственного комплекса;
		на поддержку и развитие малых форм хозяйствования;
		на развитие деятельности по заготовке и переработке дикоросов, в соответствии с постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 05.10.2018 N 344-п "О государственной программе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Развитие агропромышленного комплекса" направляю в Ваш адрес полный пакет документов, сформированный в один (или разбитый на тома) прошнурованный и пронумерованный комплект документов.

С информацией о порядке, сроках предоставления субсидии, ставках, наличии лимитов бюджетных обязательств, формах и перечне документов, необходимых для предоставления субсидии, формами отчетности, а также формой Соглашения на предоставление субсидии ознакомлен.

Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________

ИНН/КПП ____________________________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________

Фактический адрес____________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Р/сч. ________________________________________________________________

К/сч. ________________________________________________________________

БИК _________________________________________________________________

Подтверждаю, что соответствую требованиям порядка предоставления субсидии, по соответствующему виду поддержки, предъявляемым к получателю субсидии на 15-е число месяца, предшествующего месяцу подачи заявления.

Даю согласие на осуществление главным распорядителем бюджетных средств, предоставившим субсидии (контрольно-ревизионное управление Администрации города), и органами муниципального финансового контроля (контрольно-счетная палата) проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов. Достоверность сведений в предоставляемых документах подтверждаю.

Информацию о предоставлении субсидии или об отказе в ее предоставлении по предоставленным документам, а также иные уведомления прошу направлять на адрес электронной почты ___@_____ (при наличии электронной почты).

Опись документов

N п/п	Наименование прилагаемого документа	Количество страниц
1

"___" ___________ 20__ г.

_______________/ (подпись)

_______________ (расшифровка)