Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе социальной рекламы, направленной на патриотическое воспитание молодежи

Приложение 1
к порядку предоставления грантов
в форме субсидий физическим лицам -
победителям конкурса социальной рекламы,
направленной на патриотическое
воспитание молодежи

Заявка
на участие в конкурсе социальной рекламы, направленной на патриотическое воспитание молодежи

1. Автор: (Ф.И.О., место работы или учебы).

2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

3. Конкурсные работы (наименование каждой из представленных работ, с указанием названий файлов).

4. Тематическое направление.

5. Адрес электронной почты, контактные телефоны.

Настоящим подтверждаю достоверность информации в настоящей заявке, представленной для участия в конкурсе.

Подтверждаю, что на дату подачи заявки не являюсь получателем средств из бюджета городского округа Сургут в текущем финансовом году в соответствии с иными правовыми актами на цели, указанные в пункте 3 раздела I порядка предоставления грантов в форме субсидий физическим лицам - победителям конкурса социальной рекламы, направленной на патриотическое воспитание молодежи, утвержденного постановлением Администрации города Сургута от ________ N_____.

С условиями конкурса и порядком предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен.

Даю согласие Администрации города Сургута на обработку персональных данных, указанных в настоящей заявке, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью участия в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий.

Даю согласие Администрации города Сургута на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и на официальном портале Администрации города Сургута информации о себе как соискателе гранта в форме субсидии, о подаваемой мной конкурсной работе (конкурсных работах).

Дата составления заявки

Ф.И.О., подпись

Приложение:

1. Копия паспорта с данными о регистрации по месту жительства.

2. Справка с места работы или учебы в организации, осуществляющей деятельность на территории города Сургута, в случае если соискатель гранта в форме субсидии зарегистрирован на территории другого населенного пункта.

3. Банковские реквизиты.

4. Конкурсная работа.