Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 7 июня 2021 г. N 955-па

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"

                                       Директору МОУ СОШ N

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                  (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                 родителей, законных представителей)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка ________________________________________

                                Ф.И.О. (последнее - при наличии)

____________ в ___ класс МОУ ______________ г. Комсомольска-на-Амуре

1. Сведения о ребенке (поступающего):

1.1. Дата рождения: ________________

1.2. Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

(поступающего) _____________________________________________________

2. Сведения о родителе(ях) (законном(ых) представителе(ях):

2.1. Фамилия,    имя,    отчество    (при    наличии)   родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка:

- мать: ____________________________________________________________

          Ф.И.О. (последнее - при наличии), телефон (при наличии),

электронная почта (при наличии), адрес места жительства

- отец: ____________________________________________________________

       Ф.И.О. (последнее - при наличии), телефон, электронная почта,

                         адрес места жительства

3. Наличие права  внеочередного  /первоочередного/ преимущественного

приема (нужное подчеркнуть)

ребенка в МОУ ____________

4. Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной

образовательной программе и (или) в создании специальных условий для

организации  обучения  и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными

возможностями     здоровья    в    соответствии     с    заключением

психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или  инвалида

(ребенка-инвалида)  в  соответствии  с   индивидуальной   программой

реабилитации: _______________ (да/нет)

5. Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на

обучение ребенка  по  адаптированной  образовательной  программе  (в

случае   необходимости    обучения    ребенка    по   адаптированной

образовательной программе)) ____________________;

                              подпись заявителя

6. Согласие поступающего, достигшего возраста восемнадцати  лет,  на

обучение  по  адаптированной  образовательной  программе  (в  случае

необходимости обучения  указанного  поступающего  по  адаптированной

образовательной программе) _________________;

                           подпись заявителя

7. На основании части 6 статьи 14 Федерального закона  от 29.12.2012

N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" выбираю:

- язык образования (в случае получения образования на  родном  языке

из числа языков народов  Российской  Федерации  или  на  иностранном

языке) _______________________________;

- родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации права на изучение родного языка из числа  языков  народов

Российской Федерации, в том числе русского языка  как родного языка)

_____________________________.

    Я, _____________________________________________________________

                (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                         (последнее - при наличии)

    С   Уставом,  с  лицензией  на   осуществление   образовательной

деятельности,   свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

образовательными     программами     и     другими      документами,

регламентирующими   организацию   и   осуществление  образовательной

деятельности,   права   и   обязанности   обучающихся,    учреждения

ознакомлен(а) _______________ (подпись).

    Являясь родителем  (законным представителем)  обучающегося,  даю

согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка.

"__" _________ 20___ г. ________ / _________________________________

(дата подачи заявления) (подпись) (Ф.И.О., последнее - при наличии)