Приложение. Типовая форма Положение о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 31.12.2020 N СЭД-34-01-05-849

                          Типовая форма

   Положение о порядке организации и проведения внутреннего

   контроля качества и безопасности медицинской деятельности

в _______________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

                       1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение о порядке организации и  проведения  внутреннего

контроля качества и безопасности медицинской деятельности в _____________

_________________________________________________________________________

           (наименование медицинской организации)

(далее - Положение) разработано в соответствии с:

     - федеральными законами от 21.11.2011 N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны

здоровья граждан в Российской  Федерации";  от  29.11.2010   N 326-ФЗ "Об

обязательном  медицинском  страховании  в   Российской     Федерации"; от

12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных  средств";  от  07.02.1992

N 2300-1 "О защите прав потребителей".

     - постановлениями Правительства Российской Федерации  от  16.04.2012

N 291  "О  лицензировании  медицинской   деятельности   (за   исключением

указанной  деятельности,  осуществляемой  медицинскими    организациями и

другими организациями, входящими в частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково")"; от 04.10.2012  N 1006  "Об

утверждении  Правил  предоставления  медицинскими  организациями  платных

медицинских услуг".

     -  Постановлением  Главного   государственного     санитарного врача

Российской  Федерации  от  18.05.2010   N 58   "Об     утверждении СанПиН

2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические  требования  к  организациям,

осуществляющим медицинскую деятельность".

     - Приказом  Министерства  здравоохранения  Российской   Федерации от

19.10.2020 N 1113н "Об утверждении Порядка сообщения субъектами обращения

медицинских изделий обо всех  случаях  выявления  побочных   действий, не

указанных в инструкции по  применению  или  руководстве  по  эксплуатации

медицинского изделия, о нежелательных реакциях  при  его   применении, об

особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о  фактах  и

об  обстоятельствах,  создающих  угрозу  жизни  и  здоровью     граждан и

медицинских  работников  при  применении   и   эксплуатации   медицинских

изделий".

     - Приказом  Министерства  здравоохранения  Российской   Федерации от

31.07.2020 N 785н "Об утверждении Требований к организации  и  проведению

внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности".

     - Приказом  Министерства  здравоохранения  Российской   Федерации от

10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки  качества  медицинской

помощи".

     -  Приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального  развития

Российской  Федерации  от  05.05.2012  N 502н  "Об  утверждении   порядка

создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации".

     1.2.  Внутренний  контроль  качества  и   безопасности   медицинской

деятельности  (далее  -  внутренний  контроль)  осуществляется    с целью

обеспечения прав граждан на  получение  медицинской  помощи  необходимого

объема  и  надлежащего  качества  в  соответствии  с  порядками  оказания

медицинской помощи, правилами проведения лабораторных,  инструментальных,

патолого-анатомических  и  иных   видов   диагностических   исследований,

положениями  об  организации  оказания  медицинской   помощи     по видам

медицинской помощи,  порядками  организации  медицинской   реабилитации и

санаторно-курортного лечения, порядками проведения медицинских экспертиз,

диспансеризации,  диспансерного  наблюдения,   медицинских     осмотров и

медицинских освидетельствований с учетом стандартов медицинской помощи  и

на основе  клинических  рекомендаций,  а  также  соблюдения  обязательных

требований   к   обеспечению   качества   и   безопасности    медицинской

деятельности.

     Настоящее   положение   устанавливает   общие      организационные и

методические  принципы  организации  и  проведения  внутреннего  контроля

качества и безопасности в (наименование медицинской организации),  в  том

числе при оказании медицинской помощи на платной основе.

     1.3. Задачами внутреннего контроля являются:

     1.3.1.  совершенствование  подходов  к   осуществлению   медицинской

деятельности  для  предупреждения,  выявления  и  предотвращения  рисков,

создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации  последствий  их

наступления;

     1.3.2. обеспечение и оценка соблюдения прав граждан в  сфере  охраны

здоровья при осуществлении медицинской деятельности;

     1.3.3. обеспечение и оценка применения порядков оказания медицинской

помощи,     правил     проведения     лабораторных,     инструментальных,

патолого-анатомических  и  иных   видов   диагностических   исследований,

положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской

помощи,    порядков    организации     медицинской         реабилитации и

санаторно-курортного лечения, стандартов медицинской помощи;

     1.3.4.  обеспечение  и   оценка   соблюдения   порядков   проведения

медицинских   экспертиз,   диспансеризации,   медицинских      осмотров и

медицинских освидетельствований;

     1.3.5. обеспечение и оценка соблюдения  медицинскими   работниками и

руководителями  медицинских  организаций   ограничений,     налагаемых на

указанных лиц  при  осуществлении  ими  профессиональной   деятельности в

соответствии с Федеральным законом от  21.11.2011  N 323-ФЗ  "Об  основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

     1.3.6. обеспечение и оценка  соответствия  оказываемой  медицинскими

работниками медицинской  помощи  критериям  оценки  качества  медицинской

помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества

оказываемой медицинской помощи указанным критериям;

     1.3.7. предупреждение нарушений  при  оказании  медицинской  помощи,

являющихся результатом:

     - несоответствия оказанной  медицинской  помощи  состоянию  здоровья

пациента с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо

нарушений их функций, обусловленной заболеванием или состоянием  либо  их

осложнением;

     -  невыполнения,  несвоевременного  или   ненадлежащего   выполнения

необходимых  пациенту  профилактических,  диагностических,     лечебных и

реабилитационных  мероприятий  в  соответствии   с   порядками   оказания

медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи  и  на  основе

клинических рекомендаций;

     - несоблюдения сроков ожидания  медицинской  помощи,   оказываемой в

плановой форме, включая сроки  ожидания  оказания  медицинской   помощи в

стационарных условиях, проведения отдельных диагностических  обследований

и консультаций врачей-специалистов;

     - принятия мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин

нарушений, выявленных  в  рамках  государственного  контроля   качества и

безопасности медицинской деятельности, ведомственного контроля качества и

безопасности медицинской деятельности, объемов, сроков и условий оказания

медицинской помощи, выявленных в  рамках  контроля  качества  медицинской

помощи  фондами  обязательного  медицинского  страхования  и   страховыми

медицинскими организациями в соответствии с законодательством  Российской

Федерации об обязательном медицинском страховании;

     - принятия управленческих решений по  совершенствованию   подходов к

осуществлению медицинской деятельности.

            2. Порядок организации и проведения контроля качества

медицинской помощи в ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование медицинской организации)

Необходимо дополнительно издать приказ главного врача о назначении ответственного за организацию и проведение внутреннего контроля, которым является руководитель медицинской организации либо уполномоченный им заместитель руководителя. В зависимости от вида медицинской организации по решению руководителя медицинской организации внутренний контроль организуется и проводится Комиссией (Службой) по внутреннему контролю, включающей работников медицинской организации, и (или) Уполномоченным лицом по качеству и безопасности медицинской деятельности. При организации Службы, ответственной за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, дополнительно в приказе предусматривается раздел, определяющий персональный состав службы и ее полномочия. Ответственным медицинским работникам за организацию и проведение внутреннего контроля в медицинской организации и (или) структурном подразделении медицинской организации должны быть внесены дополнения в должностные инструкции

     2.1. Внутренний контроль включает в себя следующие мероприятия:

     -  оценку   качества   и   безопасности   медицинской   деятельности

медицинской организации, ее структурных  подразделений  путем  проведения

плановых и целевых (внеплановых) проверок;

     -   сбор   статистических   данных,   характеризующих     качество и

безопасность  медицинской  деятельности  медицинской  организации,  и  их

анализ;

     -  учет  нежелательных   событий   при   осуществлении   медицинской

деятельности (фактов и обстоятельств,  создающих  угрозу  причинения  или

повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и  (или)  медицинских

работников, а также приведших к  удлинению  сроков  оказания  медицинской

помощи);

     - мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских  изделий

в  соответствии  с  порядками  оказания  медицинской  помощи,    с учетом

стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;

     - анализ информации о побочных  действиях,  нежелательных  реакциях,

серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных  нежелательных  реакциях

при    применении    лекарственных    препаратов,    об    индивидуальной

непереносимости, отсутствии  эффективности  лекарственных   препаратов, а

также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу  жизни  или

здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на

всех этапах обращения лекарственных  препаратов,  сообщаемой  медицинской

организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти;

     - анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не

указанных в инструкции по  применению  или  руководстве  по  эксплуатации

медицинского изделия, о нежелательных реакциях  при  его   применении, об

особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о  фактах  и

об  обстоятельствах,  создающих  угрозу  жизни  и  здоровью     граждан и

медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий,

сообщаемой медицинской организацией в Федеральную  службу  по   надзору в

сфере здравоохранения;

     -  мониторинг  наличия  у  медицинских  работников     документов об

образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об  аккредитации

специалиста.

     2.2. Плановые проверки проводятся в соответствии с ежегодным планом,

утверждаемым руководителем медицинской организации,  не  реже  1   раза в

квартал.

     Необходимо дополнительно издать приказ главного врача,  утверждающий

план  проведения  плановых  контрольных  мероприятий  на     текущий год,

включающих программу проверки (с учетом  оценки  и  анализа  мероприятий,

указанных  в  2.1  и  2.7  настоящего   Типового     положения), перечень

структурных  подразделений,  в  которых   будут   проведены   проверочные

мероприятия, и определить сроки проверки

     2.3. Целевые (внеплановые) проверки проводятся:

     -  при  наличии  отрицательной   динамики   статистических   данных,

характеризующих  качество   и   безопасность   медицинской   деятельности

медицинской  организации,  в  том  числе   установленной   в   результате

проведения плановой проверки;

     - при поступлении жалоб граждан по вопросам качества  и  доступности

медицинской  помощи,  а  также  жалоб  по  иным  вопросам   осуществления

медицинской деятельности в медицинской организации, содержащих информацию

об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан;

     - во всех случаях летальных исходов, внутрибольничного инфицирования

и осложнений, вызванных медицинским вмешательством.

Необходимо издать приказ главного врача, утверждающий основания проведения внеплановой проверки, программу проверки, перечень структурных подразделений, в которых будут проведены проверочные мероприятия, и определить сроки внеплановой проверки

     2.4. Анализ случаев оказания медицинской помощи в  ходе   плановых и

целевых (внеплановых)  проверок  осуществляется  для  оценки   качества и

безопасности медицинской  деятельности  медицинской  организации,   в том

числе для оценки характера, частоты  и  причин  возможных   нарушений при

оказании медицинской помощи пациенту,  приведших  к  ухудшению  состояния

здоровья   пациента,   создавших   риск    прогрессирования    имеющегося

заболевания, создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к

инвалидизации,  к   летальному   исходу,   а   также   к   неэффективному

использованию  ресурсов  медицинской   организации,   неудовлетворенности

пациента медицинской помощью.

     2.5. Срок проведения плановых и целевых  (внеплановых)  проверок  не

должен превышать 10 рабочих дней.

     2.6.  При  проведении  плановых  и  целевых  (внеплановых)  проверок

Комиссия (Служба) и (или) Уполномоченное лицо имеют право:

     - осуществлять получение, сбор  и  анализ  сведений  о  деятельности

структурных подразделений медицинской организации;

     -  знакомиться  с  документами,  связанными  с  целями,   задачами и

предметом внутреннего контроля, в том числе с медицинской  документацией,

снимать копии с указанных документов, а также производить  в  необходимых

случаях фото- и видеосъемку при осуществлении осмотра и обследования;

     -  знакомиться  с  результатами  анкетирования  и   устных   опросов

пациентов и (или) их  законных  представителей,  членов  семьи  пациента,

работников медицинской организации, а также результатами анализа жалоб  и

обращений граждан;

     - доступа в структурные  подразделения  медицинской   организации, а

также  в  здания,  строения,  сооружения,  помещения,   к   используемому

оборудованию и транспортным средствам;

     - организовывать  проведение  необходимых  исследований,  экспертиз,

анализов  и  оценок,  к  которым  по  решению  руководителя   медицинской

организации для  осуществления  мероприятий  внутреннего  контроля  могут

привлекаться научные и иные организации, ученые и специалисты.

     2.7. Комиссии (руководителю Службы) и  (или)  Уполномоченному  лицу,

ответственному   за   организацию   внутреннего   контроля     качества и

безопасности медицинской деятельности (указать конкретного  исполнителя),

при подготовке программы  проведения  плановой  и  целевой  (внеплановой)

проверки,  осуществляемой  в  рамках  внутреннего  контроля    качества и

безопасности медицинской деятельности, необходимо предусматривать  оценку

следующих показателей:

     1)  наличие   в   медицинской   организации,   ее   структурном(-ых)

подразделении(-ях) нормативных  правовых  актов  (в  том  числе  изданных

федеральными    органами    государственной     власти,     Министерством

здравоохранения Пермского края, главным врачом), регламентирующих вопросы

организации медицинской деятельности по отдельным  клиническим  профилям,

включая:

     -  преемственность  оказания  медицинской  помощи  на  всех   этапах

оказания медицинской помощи по отдельным клиническим профилям;

     - оказание медицинской помощи, в том числе в  условиях  чрезвычайных

ситуаций;

     -  маршрутизацию  пациентов,   включая   организацию   консультаций,

дополнительных методов обследования в иных медицинских организациях;

     -  перевод  пациента  в  другие  медицинские  организации,   включая

перечень медицинских показаний и медицинские организации для перевода;

     2) обеспечение оказания медицинской помощи в медицинской организации

в  соответствии  с  порядками  оказания  медицинской  помощи,   правилами

проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и  иных

видов диагностических исследований, положениями об  организации  оказания

медицинской помощи по видам  медицинской  помощи,  порядками  организации

медицинской  реабилитации  и  санаторно-курортного   лечения,   порядками

проведения   медицинских   экспертиз,   диспансеризации,    диспансерного

наблюдения, медицинских осмотров  и  медицинских   освидетельствований, с

учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций;

     3)  обеспечение   взаимодействия   с   медицинскими   организациями,

оказывающими скорую, в том числе скорую  специализированную,  медицинскую

помощь, центрами медицины катастроф, в том числе:

     -  передача  информации  из  медицинских  организаций,   оказывающих

скорую,  в  том  числе  скорую  специализированную,  медицинскую  помощь,

центров медицины катастроф;

     - ведение медицинской документации медицинскими работниками  скорой,

в  том  числе  скорой  специализированной,  медицинской  помощи,  центров

медицины катастроф и медицинскими работниками медицинской организации,  в

которую осуществляется медицинская эвакуация  пациента,  включая  журналы

поступления (в электронной форме при наличии);

     4) соблюдение безопасных условий  при  транспортировке   пациента (в

пределах медицинской организации и (или) переводе  в  другую  медицинскую

организацию);

     5) обеспечение преемственности оказания медицинской помощи  на  всех

этапах (в  том  числе  при  переводе  пациента,  выписке  из  медицинской

организации, передаче дежурства и  иных  обстоятельствах)  с  соблюдением

требований к ведению медицинской документации;

     6) обеспечение  получения  информированного  добровольного  согласия

гражданина или его законного представителя на  медицинское  вмешательство

на основании предоставленной медицинским  работником  в  доступной  форме

полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном

с ними риске,  возможных  вариантах  медицинского  вмешательства,   о его

последствиях, а также о предполагаемых результатах  оказания  медицинской

помощи;

     7) наличие  локальных  нормативных  актов,  регламентирующих  работу

приемного отделения медицинской организации, в  том  числе  при  оказании

медицинской помощи в экстренной форме (с учетом особенностей деятельности

структурных подразделений);

     8)  осуществление  сортировки  пациентов  при  поступлении   и (или)

обращении в  зависимости  от  тяжести  состояния  и  перечня  необходимых

медицинских вмешательств;

     9)  обеспечение  своевременного  оказания  медицинской    помощи при

поступлении и (или)  обращении  пациента,  а  также  на  всех   этапах ее

оказания;

     10) обеспечение экстренного оповещения  и  (или)  сбора  медицинских

работников, не находящихся на дежурстве (при необходимости);

     11)  обеспечение  возможности  вызова   медицинских     работников к

пациентам, в том числе в палаты;

     12) обеспечение оказания гражданам медицинской помощи  в  экстренной

форме, включая проведение регулярного  обучения  (тренингов),   наличие в

медицинской организации лекарственных препаратов  и  медицинских  изделий

для оказания медицинской помощи в экстренной форме;

     13) обеспечение возможности круглосуточного проведения  лабораторных

и инструментальных исследований в медицинских  организациях,  оказывающих

медицинскую помощь в стационарных условиях (в  соответствии  с  порядками

оказания   медицинской   помощи,   правилами   проведения   лабораторных,

инструментальных, патолого-анатомических  и  иных  видов  диагностических

исследований);

     14)  организация  безопасной  деятельности   клинико-диагностической

лаборатории  (отделения),  наличие  системы  идентификации     образцов и

прослеживаемости результатов;

     15)  обеспечение   соблюдения   врачебной   тайны,   в   том   числе

конфиденциальности  персональных  данных,  используемых   в   медицинских

информационных  системах  медицинских  организаций,   при   осуществлении

медицинской деятельности;

     16)  обеспечение   комфортных   условий   пребывания     пациентов в

медицинских  организациях,  включая   организацию   мест     ожидания для

пациентов, законных представителей и членов семей пациентов;

     17) осуществление мероприятий по организации безопасного  применения

лекарственных препаратов, в том числе:

     - обеспечение контроля сроков годности лекарственных препаратов;

     - обеспечение контроля условий  хранения  лекарственных  препаратов,

требующих особых условий хранения;

     -  хранение  лекарственных  препаратов  в  специально  оборудованных

помещениях и (или) зонах для хранения;

     - соблюдение требований к  назначению  лекарственных   препаратов, а

также учет рисков при применении лекарственных препаратов  (в  том  числе

аллергологического анамнеза, особенностей взаимодействия и  совместимости

лекарственных  препаратов)  с  внесением   соответствующих     сведений в

медицинскую документацию;

     -   осуществление   контроля    качества    письменных    назначений

лекарственных  препаратов,  в  том  числе  использование  унифицированных

листов назначения;

     -  организация  лекарственного   обеспечения   отдельных   категорий

граждан,  в  том  числе  предоставление  сведений  о  таких   гражданах в

Федеральный регистр лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита  человека,

Федеральный регистр лиц, больных туберкулезом, Федеральный  регистр  лиц,

страдающих  жизнеугрожающими  и  хроническими  прогрессирующими   редкими

(орфанными) заболеваниями,  приводящими  к  сокращению  продолжительности

жизни граждан или  их  инвалидности,  Федеральный  регистр  лиц,  больных

гемофилией,  муковисцидозом,  гипофизарным   нанизмом,     болезнью Гоше,

злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных

им  тканей,  рассеянным  склерозом,   гемолитико-уремическим   синдромом,

юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I,  II  и  VI

типов,  апластической  анемией  неуточненной,  наследственным   дефицитом

факторов II (фибриногена), VII  (лабильного),  X  (Стюарта-Прауэра),  лиц

после   трансплантации   органов   и   (или)   тканей       (при оказании

амбулаторно-поликлинической помощи);

     18)  осуществление  мероприятий  по  обеспечению  эпидемиологической

безопасности, в том числе:

     - профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (в

том числе внутрибольничных инфекций);

     -  проведение  микробиологических   исследований   (включая   случаи

подозрения и (или) возникновения внутрибольничных инфекций);

     - организация дезинфекции и стерилизации медицинских изделий;

     - обеспечение эпидемиологической безопасности среды (включая  расчет

потребности в дезинфицирующих и антисептических  средствах,  контроль  их

наличия в медицинской  организации;  рациональный  выбор  дезинфицирующих

средств и тактики дезинфекции; обращение с отходами);

     - соблюдение технологий проведения инвазивных вмешательств;

     -  обеспечение  условий  оказания  медицинской   помощи   пациентам,

требующим изоляции (с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем,

особо  опасными  инфекциями),  в  соответствии   с   порядками   оказания

медицинской помощи, санитарно-гигиеническими требованиями;

     -  соблюдение  правил  гигиены  медицинскими  работниками,   наличие

оборудованных мест для мытья и обработки рук;

     - профилактика  инфекций,  связанных  с  осуществлением  медицинской

деятельности,   у   медицинских   работников    (включая    использование

индивидуальных средств защиты);

     -   рациональное   использование   антибактериальных   лекарственных

препаратов для профилактики и лечения заболеваний и (или) состояний;

     -  проведение  противоэпидемических  мероприятий  при  возникновении

случая инфекции;

     19)  проведение  мониторинга  длительности  пребывания    пациента в

медицинской организации, оказывающей медицинскую  помощь  в  стационарных

условиях;

     20) подтверждение соответствия на всех этапах  оказания  медицинской

помощи  (включая  применение  лекарственных  препаратов   и   медицинских

изделий) личности пациента его персональным данным,  содержащимся  в  том

числе в документах, удостоверяющих личность (фамилия, имя, отчество  (при

наличии), пол, возраст), и в медицинской документации;

     21) осуществление мероприятий по безопасному применению  медицинских

изделий, в том числе:

     - применение медицинских изделий  в  соответствии  с   технической и

(или)  эксплуатационной   документацией,   в   соответствии     с которой

осуществляются  производство,  изготовление,  хранение,  транспортировка,

монтаж,  наладка,  применение,  эксплуатация,  в  том  числе  техническое

обслуживание, а также ремонт,  утилизация  или  уничтожение  медицинского

изделия;

     -   обучение   работников   медицинской   организации    применению,

эксплуатации медицинских изделий;

     22)  осуществление  мероприятий  при  хирургических   вмешательствах

(подготовка пациента к оперативному  вмешательству,  ведение   пациента в

периоперационном  периоде,  в  палате  пробуждения  и   послеоперационном

периоде, при проведении перевязок) и  профилактика  рисков,   связанных с

ними, в том числе на основе клинических рекомендаций;

     23) контроль за трахеостомическими и эндотрахеальными трубками;

     24)  осуществление  мероприятий  по  облегчению  боли,   связанной с

заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством,  методами  и

лекарственными препаратами, в  том  числе  наркотическими  лекарственными

препаратами и психотропными лекарственными препаратами;

     25) осуществление мероприятий по обращению донорской крови  и  (или)

ее компонентов в медицинской организации, в том числе:

     -  анализ  случаев  реакций  и  осложнений,  возникших  в  связи   с

трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов;

     - предупреждение развития реакций и осложнений, возникающих в  связи

трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов;

     26) осуществление мероприятий по организации  безопасной  среды  для

пациентов и работников медицинской организации, в том числе:

     -  создание  рациональной   планировки   структурных   подразделений

медицинской организации (включая их размещение друг  относительно  друга,

планировку помещений входной группы  и  приемного  отделения,  планировку

внутри структурных подразделений);

     -  проведение  мероприятий   по   снижению   риска     травматизма и

профессиональных заболеваний;

     -  обеспечение  защиты  от  травмирования   элементами   медицинских

изделий;

     -  оснащение  медицинской  организации  оборудованием  для  оказания

медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других  групп

населения с ограниченными возможностями здоровья;

     - наличие и исправность систем жизнеобеспечения  (включая  резервное

электроснабжение);

     - соблюдение внутреннего распорядка медицинской организации;

     -  обеспечение  охраны  и  безопасности  в  медицинской  организации

(включая организацию доступа в медицинскую организацию и  ее  структурные

подразделения, предотвращение и  принятие  мер  в  случаях   нападения на

медицинских работников, угроз со стороны  пациентов  или   посетителей, в

случаях суицида);

     - соблюдение мероприятий по обеспечению безопасности  при   угрозе и

возникновении чрезвычайных ситуаций;

     - обеспечение беспрепятственного подъезда транспорта для медицинской

эвакуации на территорию медицинской организации;

     - сбор и анализ информации обо всех случаях  нарушения  безопасности

среды (включая падения пациентов) в медицинской организации;

     27) осуществление мероприятий  по  обеспечению  ухода  при  оказании

медицинской помощи, в том числе:

     - оценка риска возникновения пролежней;

     - проведение мероприятий по профилактике и лечению пролежней;

     - анализ информации о случаях пролежней;

     - осуществление ухода за дренажами и стомами;

     - кормление пациентов, включая зондовое питание;

     28)   организация   мероприятий   по   профилактике   неинфекционных

заболеваний  и  формированию  здорового  образа  жизни   соответствующими

структурными   подразделениями   медицинской   организации    (отделением

(кабинетом)   медицинской   профилактики,   центром     здоровья, центром

медицинской профилактики), в том числе информирование пациентов о методах

профилактики неинфекционных заболеваний, основах здорового образа жизни;

     29) организация  мероприятий  по  раннему  выявлению  онкологических

заболеваний, в том числе:

     - создание условий для раннего выявления онкологических заболеваний;

     - проведение обучения медицинских  работников  по  вопросам  раннего

выявления онкологических заболеваний;

     - мониторинг своевременности установления  диагноза  онкологического

заболевания, анализ  эффективности  деятельности  по  раннему  выявлению,

лечению   онкологических   заболеваний,   диспансерному     наблюдению за

пациентами с онкологическими заболеваниями;

     -   информирование   пациентов   по   вопросам     раннего выявления

онкологических заболеваний и диспансерного наблюдения;

     30) организация работы регистратуры, включая:

     - деятельность структурных подразделений регистратуры, в  том  числе

"стойки  информации",  "фронт-офиса",  "картохранилища",  контакт-центра,

"call-центра";

     -  оформление  листков  временной  нетрудоспособности,  их    учет и

регистрацию;

     - предварительную запись пациентов на прием к врачу;

     - прием и регистрацию вызовов на дом;

     - соблюдение порядка выбора гражданином медицинской организации  при

оказании  ему  медицинской  помощи  в  рамках  программы  государственных

гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

     - систематизацию хранения медицинской документации и ее  доставки  в

кабинеты приема врачей-специалистов;

     -  обеспечение  навигационной  информации  для  пациентов  с  учетом

характера расположения помещений;

     -  взаимодействие  регистратуры  со   структурными   подразделениями

поликлиники, детской поликлиники;

     - коммуникацию работников регистратуры с  пациентами,  в  том  числе

наличие "речевых модулей" на разные типы взаимодействия, порядка действия

в случае жалоб пациентов и конфликтных ситуаций;

     31) организация управления  потоками  пациентов,  в  том   числе при

первичном обращении:

     - распределение потоков пациентов,  требующих  оказания  медицинской

помощи в плановой, неотложной и экстренной формах;

     - направление пациентов в другие медицинские организации;

     - маршрутизация  пациентов  в  особых  случаях:  в  период  эпидемий

гриппа, иных острых респираторных вирусных инфекций и других инфекционных

заболеваний;

     -  порядок  записи  и  отмены  записи   пациентов   на   прием   при

непосредственном обращении в поликлинику, по телефону, через  медицинскую

информационную систему;

     - порядок  уведомления  пациента  об  отмене  приема  по  инициативе

организации;

     32) обеспечение функционирования медицинской информационной  системы

медицинской  организации,   включая   информационное     взаимодействие с

государственными  информационными  системами  в   сфере   здравоохранения

субъектов Российской Федерации и  единой  государственной  информационной

системой  в  сфере  здравоохранения,  размещение   в   них     сведений в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

     33) проведение информирования граждан в доступной форме, в том числе

с  использованием  сети   "Интернет",   об   осуществляемой   медицинской

деятельности и  о  медицинских  работниках  медицинской   организации, об

уровне их образования и об их квалификации;

     34) организация проведения  профилактических  медицинских  осмотров,

диспансеризации, диспансерного наблюдения, в том  числе  за   женщинами в

период беременности;

     35)  роведение     вакцинации     населения    в    соответствии   с

национальным   календарем    профилактических   прививок   и   календарем

профилактических прививок по эпидемическим показаниям;

     36)  осуществление  мероприятий  по   обеспечению   профессиональной

подготовки,   переподготовки   и   повышения   квалификации   медицинских

работников  в  соответствии  с  трудовым   законодательством   Российской

Федерации;

     37)  обеспечение  доступа  работников  медицинской     организации к

информации,  содержащей  клинические   рекомендации,   порядки   оказания

медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, а  также  осуществление

мероприятий  по  информированию  работников  медицинской   организации об

опубликовании   новых   клинических   рекомендаций,   порядков   оказания

медицинской помощи и их пересмотре.

     18.  Мониторинг  наличия  лекарственных  препаратов  и   медицинских

изделий в структурных подразделениях проводится  не  реже  чем  1   раз в

квартал.

     3. Оформление  результатов  проведения  мероприятий  по  внутреннему

контролю качества и безопасности медицинской деятельности

     3.1.  По  результатам  плановых  и  целевых  (внеплановых)  проверок

Комиссией (Службой) и  (или)  Уполномоченным  лицом  составляется  отчет,

включающий в том числе выработку  мероприятий  по  устранению  выявленных

нарушений и улучшению деятельности медицинской организации и  медицинских

работников.

     3.2.  По  итогам  проведенных   мероприятий   внутреннего   контроля

осуществляются:

     - разработка предложений по устранению и предупреждению нарушений  в

процессе диагностики и лечения пациентов и их реализация;

     - анализ результатов внутреннего контроля в целях  их  использования

для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности;

     -  обеспечение  реализации  мер,  принятых  по  итогам   внутреннего

контроля.

     3.3. Комиссией (Службой) и (или) Уполномоченным лицом не реже 1 раза

в полугодие или по результатам проводимых мероприятий, а также по  итогам

года  формируется  сводный  отчет,  содержащий  информацию  о   состоянии

качества  и   безопасности   медицинской   деятельности   в   медицинской

организации, на основании которого руководителем медицинской  организации

при необходимости  утверждается  перечень  корректирующих  мер   (план по

устранению недостатков).

     3.4. Информация,  указанная  в  пунктах  3.3  и  3.4,   доводится до

сведения   ответственных   работников   медицинской     организации путем

проведения совещаний, конференций,  в  том  числе  клинико-анатомических,

клинических разборов и иных организационных мероприятий.

Формы журналов учета проводимого контроля, актов проверок, ____________________________________________________________________ отчетов и итогового плана _____________________________________ по устранению нарушений, выявленных при проведении мероприятий внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, в настоящее время не унифицированы и могут в самостоятельно быть разработаны в медицинской организации с учетом специфики оказываемой медицинской помощи. Кроме того, для проведения анализа отдельных показателей, планов по устранению проведения иной аналитической работы могут быть использованы электронные сервисы, ____________________________ в том числе и унифицированные, при условии их разработки учредителем медицинской организации

                      4. Заключительные положения

     4.1. Работниками, ответственными за проведение внутреннего  контроля

качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам контроля

незамедлительно принимаются меры по  устранению  нарушений   требований к

обеспечению   качества   и   безопасности    медицинской    деятельности,

установленных законодательством Российской Федерации об  охране  здоровья

граждан, в пределах их полномочий. Информация о принятых мерах  доводится

до сведения главного врача и председателя Комиссии (Службы)

и (или) Уполномоченного лица, ответственного за организацию внутреннего

_________________________________________________________________________

контроля качества и безопасности медицинской деятельности _______________

_________________________________________________________________________

               (при наличии таковой в организации).

     При   необходимости   реализации   мероприятий,      направленных на

оптимизацию организации оказания  медицинской  помощи,  формируется  план

мероприятий по управлению качеством медицинской помощи, включающий:

     1) организационные мероприятия - проведение совещаний, инструктажей,

издание   приказов,   инструкций,    совершенствование    организационных

технологий оказания медицинской помощи и др.;

     2) образовательные мероприятия -  проведение  клинических  разборов,

патолого-анатомических  конференций,   научно-практических   конференций,

предложения  по   направлению   медицинских   работников   на   повышение

квалификации (в том числе внеплановое) и др.;

     3) дисциплинарные меры - применение дисциплинарной ответственности в

соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации;

     4) мероприятия по  совершенствованию  материально-технической  базы,

информатизации медицинской организации;

     5) мероприятия по развитию кадрового потенциала и иные  мероприятия,

необходимые для  совершенствования  оказания  качественной  и  безопасной

медицинской помощи в медицинской организации.

Выбор тематики для проведения проверки осуществляется на основании результатов анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений

По решению руководителя медицинской организации разрабатываются иные локальные акты в рамках внутреннего контроля (стандартные операционные процедуры, алгоритмы действий работников организации) в соответствии с нормативными правовыми актами, регламентирующими вопросы организации медицинской деятельности, в том числе порядками оказания медицинской помощи, а также с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, критериев оценки качества медицинской помощи