Приложение N 3. Заявление на выплату компенсации

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 13 октября 2020 г. - Постановление администрации округа Муром Владимирской области от 8 октября 2020 г. N 540

Изменения применяются к правоотношениям, возникшим с 1 июля 2020 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку

(с изменениями от 8 октября 2020 г.)

                                      Начальнику Управления жилищной

                                 политики администрации округа Муром

                                      ______________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                      от ___________________________

                                         ___________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                контактный телефон:_________________

                            Заявление

     Прошу  выплатить  мне назначенную компенсацию на возмещение расходов

на приобретение и (или) установку индивидуальных приборов учета.

     Сумму  компенсации  прошу  перечислить  на  мой  банковский  счет по

следующим реквизитам:

     номер счета_________________________________________________________

     реквизиты банка:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование банка, БИК, корреспондентский счет)

     Настоящим    во    исполнение   требований  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю  свое  письменное

согласие    на   обработку  моих  персональных  данных  в  целях  выплаты

компенсации на возмещение расходов на приобретение и (или) установку ИПУ.

     Приложение:  -  выписка  банка с указанием реквизитов счета на _____

листах.