Приложение 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение 2
к Порядку расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования Ратчинский сельсовет
Шарлыкского района Оренбургской области
на реализацию инициативного проекта

Форма

В администрацию муниципального образования Ратчинский сельсовет Шарлыкского района Оренбургской области от __________________________________ ____________________________________ (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта, Ф.И.О. представителя инициатора проекта (при наличии), документ, удостоверяющий личность инициатора проекта либо документ, подтверждающий полномочия представителя инициатора проекта, почтовый адрес инициатора проекта (для юридических лиц - и юридический адрес))

Заявление

На основании уведомления администрации муниципального образования Ратчинский сельсовет Шарлыкского района Оренбургской области от __________ г. N ______ о возврате инициативных платежей, подлежащих возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере _________________ рублей, подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта

_______________________________________________________________

(наименование инициативного проекта)

в связи с ______________________________________________________

(причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: _____________________________________________

Банк: _________________________________________________________

БИК: _________________________________________________________

К/счет: _______________________________________________________

Инициатор проекта (представитель инициатора)
	(подпись)		(расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________20 __ г.

Должностное лицо, ответственное за прием заявления
	(подпись)		(расшифровка подписи)