Приложение 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение 2
к Порядкурасчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Михальское сельское поселение
Спасского муниципального района
Рязанской области

В администрацию Михальского сельского поселения

от ____________________________________________

_______________________________________________

         (Ф.И.О. (либо наименование)

   инициатора проекта, Ф.И.О. представителя

 инициатора проекта (при наличии), документ,

  удостоверяющий личность инициатора проекта

  либо документ, подтверждающий полномочия

  представителя инициатора проекта, почтовый

адрес инициатора проекта (для юридических лиц

            - юридический адрес)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании  уведомления    администрации  Михальского   сельского

поселения от ____________ г. о возврате инициативных платежей, подлежащих

возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере ___________

_____________________________________________________________ рублей,

подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта ___________

_________________________________________________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

                   (причина возврата инициативных платежей:

            проект не реализован либо наличие остатка инициативных

                   платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Инициатор проекта

(представитель инициатора) ________________ _____________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20__г.

Заявление принято "____" ______________ 20__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления ___________ ____________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)