Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на оплату расходов по найму жилого помещения

Приложение
к Положению о порядке и условиях
предоставления ежемесячных денежных выплат
на оплату расходов по найму жилого помещения
гражданам, у которых единственные жилые помещения
стали непригодными для проживания
в результате чрезвычайных обстоятельств

                                    Главе города Белокуриха

                                    ________________________________

                                    от _____________________________

                                    ________________________________

                                    проживающего/ей/ в г. Белокуриха

                                    по ул. _________________________

                                    дом _____ корпус (секция) N ____

                                    жилое помещение N ______________

                                    телефон ________________________

Заявление

В соответствии с Положением  о  порядке  и  условиях  предоставления

ежемесячных  денежных  выплат  на  оплату расходов  по  найму жилого

помещения гражданам,  у которых единственные  жилые помещения  стали

непригодными для проживания в результате чрезвычайных обстоятельств,

утвержденным решением Белокурихинского Совета  депутатов  Алтайского

края от___________ N ____, в связи с признанием единственного жилого

помещения N ________ по адресу: ул. ____________________________ дом

______ непригодным для проживания в результате _____________________

_________________________________________________ прошу предоставить

ежемесячную  денежную выплату  на  оплату расходов  по  найму жилого

помещения N ______ по адресу: ул. ____________________ дом N _______

корпус (секция) N _________.

С порядком и условиями предоставления ежемесячных денежных выплат на

оплату расходов   по   найму жилого помещения гражданам,  у  которых

единственные  жилые  помещения  стали  непригодными  для  проживания

в результате   чрезвычайных   обстоятельств,   ознакомлен.   Наличие

основания,   дающего    право   на   получение   денежной   выплаты,

предусмотренного пунктом 1.3 Положения  (в том числе того, что жилое

помещение,  которое  стало  непригодным  для  проживания,   является

единственным), а также достоверность сведений, подтверждаю.

Основания   для   отказа   в   предоставлении   денежной    выплаты,

установленные  п. 2.5   Положения (в том числе заключение   договора

найма жилого помещения с  наймодателем,  являющимся  супругом,  моим

близким родственником или членом моей семьи), отсутствуют.

Обязуюсь в 5-дневный  срок сообщить  в  Комитет по экономике и труду

администрации  города  о  возникновении   обстоятельств,  являющихся

основанием   для   прекращения   денежной   выплаты  (в  том   числе

приобретение в собственность лицами,  получающими денежные  выплаты,

либо членами их семей).

Жилое помещение занимаю на основании:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Члены семьи согласны: ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выражаю   согласие  на  обработку  персональных  данных  в  порядке,

установленном    Федеральным    законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата _______________ подпись __________________