Приложение N 3. Алгоритм N 1 действий при остром коронарном синдроме (ОКС) при оказании первичной медико-санитарной помощи

Приложение N 3
к приказу
Минздрава Рязанской области
от 12 января 2021 г. N 12

Алгоритм N 1 действий при остром коронарном синдроме (ОКС) при оказании первичной медико-санитарной помощи

Общие положения

1. Время от приема вызова до прибытия бригады скорой медицинской помощи к пациенту с подозрением на ОКС не должно превышать 20 минут.

2. Острый коронарный синдром с подъемом ST (OKCпST) диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкого подъема сегмента ST либо "новой", т.е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся более 20 минут, связан с острой полной тромботической окклюзией коронарной артерии. В ряде случаев затяжной ишемический эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикардией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности - от тахипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии. При неосложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение АД. Нижний инфаркт миокарда нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным снижением АД, причем если снижение АД провоцируется приемом нитроглицерина, следует исключать инфаркт правого желудочка.

3. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (OKCбпST) устанавливается у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема ST. Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не исключает ОКС. OKCбпST включает больных с возникшей в течение месяца стенокардией не ниже 2 ФК, спонтанной стенокардией, прогрессированием стенокардии не ниже 3 ФК.

4. При ОКС характерна иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть или левую руку. У некоторых пациентов могут быть атипичные симптомы, такие как одышка, тошнота/рвота, усталость, учащенное сердцебиение или обморок. Купирование ангинозной боли нитроглицерином может вводить в заблуждение и не рекомендуется в качестве диагностического маневра. В случае купирования симптомов после введения нитроглицерина рекомендуется повторная запись ЭКГ в 12 отведениях. Полная нормализация сегмента ST после введения нитроглицерина наряду с купированием симптомов может свидетельствовать о коронарном спазме, как с ИМ, так и без него. Следует помнить, что у пациента на момент осмотра могут отсутствовать боли в грудной клетке, что не исключает ОКС.

5. Персонал выездной бригады скорой медицинской помощи выполняет регистрацию электрокардиограммы в течение 10 минут в 12 стандартных отведениях каждому пациенту с подозрением на ОКС, проводит ее расшифровку и передает электрокардиограмму для дистанционной расшифровки в первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр согласно предполагаемой маршрутизации. В случаях, представляющих затруднения, ЭКГ передается в ГБУ РО ОККД.

6. Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует снять ЭКГ в дополнительных отведениях V7 - V9 и V3R, V4R и при отсутствии отклонений проводить расширенный дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома.

ОКС с подъемом сегмента ST

7. После установления диагноза ОКС с подъемом сегмента ST персонал выездной бригады скорой медицинской помощи в течение 10 минут решает вопрос о возможности госпитализации пациента в центр, имеющий возможность проведения ЧКВ (ГБУ РО ОККД или ГБУ РО ОКБ в соответствии с маршрутизацией пациентов). В случае невозможности начала ЧКВ в течение 120 минут (а у лиц с ранним обращением, обширной зоной ишемического повреждения и высоким риском осложнений - 90 минут) выездная бригада скорой медицинской помощи заполняет "Карту тромболизиса" и при отсутствии противопоказаний проводит догоспитальный тромболизис в соответствии с инструкцией к препарату.

8. Любая бригада СМП (состоящая минимум из 2 фельдшеров), поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков, а при развитии осложнений - необходимую терапию.

Антитромботическая терапия

Для достижения быстрого эффекта рекомендуется однократная нагрузочная доза АСК 250 мг. Для тех, кто не может проглотить таблетку, возможно внутривенное введение 150 мг АСК (эта доза эквивалентна 300 мг, данным per os).

Рекомендуется сочетание АСК с ингибитором P2Y12-рецепторов тромбоцитов (двойная антитромбоцитарная терапия - ДАТТ), если не планируется срочная операция коронарного шунтирования (КШ) и нет противопоказаний (чрезмерный риск серьезных кровотечений).

Рекомендуется тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая - 90 мг 2 раза в сутки) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) в добавление к АСК в случаях, когда планируется выполнить первичное ЧКВ.

Перейти на прием тикагрелора (дать нагрузочную дозу - 180 мг) можно и у больных, получавших клопидогрель. Прием тикагрелора не исключает возможность применения блокаторов ГП IIb/IIа при выполнении ЧКВ. Рекомендуется клопидогрель (нагрузочная доза 300 - 600 мг, поддерживающая - 75 мг 1 раз в сутки) в добавление к АСК у больных, которые не могут получить тикагрелор или нуждаются в приеме пероральных антикоагулянтов. Обычная величина нагрузочной дозы составляет 300 мг; при планирующемся первичном ЧКВ ее следует увеличить до 600 мг. Оправданность применения нагрузочной дозы у лиц старше 75 лет, которым не предполагается проведение первичного ЧКВ, не установлена (рекомендуемая величина первой дозы клопидогреля в этих случаях - 75 мг). Клопидогрель может использоваться вместо АСК, когда ее применение невозможно из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств в ответ на прием препарата.

Лечебные мероприятия

- Ацетилсалициловая кислота внутрь 150 - 300 мг или в/в 75 - 250 мг, если прием внутрь невозможен.

- Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг (до 75 лет), 75 мг (старше 75 лет) или тикагрелор 180 мг (независимо от возраста).

- При некупирующемся болевом синдроме морфин до 10 мг внутривенно дробно (в зависимости от выраженности боли и состояния пациента).

- Начало тромболитической терапии при наличии показаний в течение 10 минут после расшифровки ЭКГ.

- Нитраты при болях сублингвально: нитроглицерин 0,5 - 1 мг в таблетках или аэрозоль подъязычный дозированный 0,4 - 0,8 мг.

- При рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности: нитроглицерин - 10 мл 0,1% раствора в 100 мл физиологического раствора внутривенно под контролем ЧСС и АД (не вводить при снижении САД < 90 мм рт. ст.).

- Гепарин 60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД) в/в струйно и далее 12 ЕД/кг в час (не более 1000 ЕД/час) в/в капельно или эноксапарин однократно в дозе 1 мг/кг подкожно.

- Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.).

- Ингаляции кислорода (2 - 4 л/мин.) при SPO2 < 90% и других признаков сердечной недостаточности.

- Мониторирование витальных функций. Готовность к проведению сердечно-легочной реанимации.

Алгоритм действий решения вопроса о тромболизисе

                        Контрольный лист

    принятия решения бригадой СМП о проведении тромболитической

       терапии (ТЛТ) больному с острым коронарным синдромом

                     с подъемом сегмента ST

Дата ____________________________

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Возраст ___________ Пол муж./жен. Вес __________ кг

Время появления симптомов _______________________________________________

Время прибытия бригады СМП ______________________________________________

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ИМ в анамнезе да _____ нет ____: (год __); СД да ___

нет ___; AI да ___ нет ___; ОНМК да ___ нет ___ (год __);

Стенокардия напряжения да ____ нет _____; ФК ____________; ХСН _________;

Предшествующая терапия в последние 4 недели (если известно):

_________________________________________________________________________

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЛТ:

Время от появления симптомов не более 6 часов ЭКГ - критерии для ТЛТ:

- ST > 1 мм, в I, II, III, AVL, AVF мин. в 2 отведениях

- ST > 2 мм, в VI V2 V3 V4 мин. в 2 отведениях

- ST > 1 мм, в V4 V5 V6 мин. в 2 отведениях

- Впервые возникшая Блокада ЛНПГ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ	Да	Нет
Абсолютные противопоказания
Геморрагический инсульт в анамнезе
Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев
Верифицированная опухоль мозга первичная и метастазы
Верифицированные изменения структуры мозговых сосудов; артериовенозная мальформация
Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца
Подозрение на расслаивающую аневризму аорты, разница САД на руках - 15 mm.Hg
Наличие признаков кровотечения (за искл. менструации) в момент осмотра
Геморрагический диатез (тромбоцитопения < 100000 тыс.)
Относительные противопоказания
Устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе
Некоррегируемая тяжелая артериальная гипертензия АД 180/110 мм рт. ст. или выше)
Ишемический инсульт > 6 месяцев
Травматическая или длительная СЛР > 10 мин. последние 3 недели
Обширное оперативное вмешательство или травма в течение последних 6 недель
Недавнее в течение предыдущих 4 недель внутреннее кровотечение
Пункция сосуда, не поддающегося компрессии (v.subclavin) в течение последних 3 суток
Беременность
Обострение язвенной болезни
Прием антикоагулянтов непрямого действия (МНО > 1.3)
Для стрептокиназы - введение стрептокиназы более 5 суток назад
Инфекционный эндокардит
Перикардит
Терминальная стадия хронического заболевания (опухоль, лейкозы, ХСН с кахексией)

     При  наличии  даже  одного не отмеченного квадратика в столбце "Нет"

тромболитическую    терапию    проводит  не  следует.  В  случаях,  когда

невозможно    получить  убедительный  ответ  "Да"  или  "Нет"  либо  есть

основания    полагать    наличие   состояния  (заболевания)  у  больного,

относящегося    к    списку  противопоказаний,  тромболитическую  терапию

проводить не следует.

ВЫВОД: ТЛТ ПОКАЗАНА / ПРОТИВОПОКАЗАНА

      (нужное обвести, ненужное зачеркнуть)

Лист заполнил: Врач/фельдшер (нужное обвести) __________________ (Ф.И.О.)

Дата ________________ Время _________ Подпись ___________________________

Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю

болезни.

9. Пациента с ОКС необходимо быстро транспортировать в ПСО/РСЦ, ожидание и вызов "на себя" специализированной бригады неоправдан и задерживает время оказания высокоспециализированной кардиологической помощи.

10. Бригада скорой медицинской помощи или диспетчер СМП оповещает медицинскую организацию, в которую осуществляется транспортировка пациента с ОКС и сообщает расчетное время прибытия.

11. Бригада скорой медицинской помощи осуществляет мониторирование электрокардиограммы у пациента с ОКС в процессе лечения и транспортировки.

12. В сопроводительной документации бригада скорой медицинской помощи отмечает время приема вызова, время прибытия бригады к пациенту, время передачи пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь пациентам с ОКС, а в случае проведения тромболитической терапии - время ее начала.

13. Пациент в медицинской организации передается, минуя приемный покой, либо в рентгеноперационную для проведения ЧКВ, либо в ПРИТ/АРО.

ОКС без подъема сегмента ST

- Определение наличия/отсутствия подъема сегмента ST на ЭКГ

- Ацетилсалициловая кислота внутрь 150 - 300 мг или в/в 75 - 250 мг, если прием внутрь невозможен.

- Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг (до 75 лет), 75 мг (старше 75 лет) или тикагрелор 180 мг (независимо от возраста).

- При некупирующемся болевом синдроме морфин до 10 мг внутривенно дробно (в зависимости от выраженности боли и состояния пациента).

- Нитраты при болях сублингвально: нитроглицерин 0,5 - 1 мг в таблетках или аэрозоль подъязычный дозированный 0,4 - 0,8 мг.

- При рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности: нитроглицерин - 10 мл 0,1% раствора в 100 мл физиологического раствора внутривенно под контролем ЧСС и АД (не вводить при снижении САД < 90 мм рт. ст.).

- Гепарин 60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД) в/в струйно и далее 12 ЕД/кг в час (не более 1000 ЕД/час) в/в капельно или эноксапарин однократно в дозе 1 мг/кг подкожно.

- Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.).

- Ингаляции кислорода (2 - 4 л/мин.) при SPO2 < 90% и других признаков сердечной недостаточности.

- Мониторирование витальных функций. Готовность к проведению сердечно-легочной реанимации.

Следует помнить, что пациенты высокого риска изначально должны рассматриваться как кандидаты на ЧКВ согласно рекомендациям (см. рисунок ниже)