Приложение. Заявление о выплате ежемесячного денежного вознаграждения Почетному гражданину Шебекинского городского округа

Приложение

к Порядку выплаты ежемесячного

и ежегодного денежного вознаграждения лицам,

имеющим почетное звание "Почетный гражданин

Шебекинского городского округа"

                             В управление социальной защиты населения

                           администрации Шебекинского городского округа

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя (при наличии))

                         Проживающий по адресу: _________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            (адрес места жительства с указанием индекса)

                         телефон ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выплате ежемесячного денежного вознаграждения Почетному гражданину

                     Шебекинского городского округа

     Прошу перечислять мне ежемесячное  денежное  вознаграждение в  связи

с присвоением звания "Почетный гражданин Шебекинского городского округа":

_________________________________________________________________________

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации,

                        номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

               (почтовое отделение по месту жительства)

     Согласен(на)    на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация органа социальной защиты населения.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

Дата	Подпись заявителя
Данные указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

   заявление гражданина _____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста