Приложение N 5. Отчет о достижении показателей результативности

Приложение N 5
к Соглашению N ____
от "___" _________ 20___ г.

                             Отчет

           о достижении показателей результативности

          ____________________________________________

              (наименование получателя субсидии)

Номер и дата соглашения на предоставление субсидии ______________________

ИНН: ____________________________________________________________________

КПП: ____________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП): __________________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Плановый показатель (в соответствии с Соглашением)	Итоговый показатель	Результат, % ст. 5/ ст. 4
1	2	3	4	5	6

    Дата _______________

    ___________________________ _______________ _________________________

     (Должность руководителя       (подпись)             (ФИО)

        юридического лица)

 (индивидуальный предприниматель)

                                   М.П.