Приложение N 2. Заявление о согласовании дизайн-проекта размещения вывески

Приложение N 2
к Административному регламенту

В ___________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

Сведения о заявителе:

_____________________________________________

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа,

кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ______________________________

ИНН _________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл. почта: __________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Заявление
о согласовании дизайн-проекта размещения вывески

от "___" ___________ 20___ г.

Прошу согласовать дизайн-проект размещения вывески на:

______________________________________________________________

(фасаде, крыше или иной внешней поверхности, земельном участке)

Тип информационной конструкции: ___________________________________

Габаритные размеры конструкции: ___________ наличие освещения: _______

Сведения об объекте недвижимости: __________________________________

(адрес, кадастровый номер здания/строения/сооружения/помещения/земельного участка)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Приложение:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"даю согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Заявитель_______________________________________________

(наименование, должность юридического лица)

__________________________/_________________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

(место печати)