Приложение N 1. Заявка о предоставлении гранта в форме субсидии из областного бюджета на осуществление мероприятий, связанных с сопровождением инвестиционных проектов в сферах защиты населения от пожаров и чрезвычайных ситуаций

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов
в форме субсидий из областного бюджета
общественным объединениям
добровольной пожарной охраны
Белгородской области для содействия
в защите населения и территорий
от пожаров, чрезвычайных ситуаций

Заявка
о предоставлении гранта в форме субсидии из областного бюджета на осуществление мероприятий, связанных с сопровождением инвестиционных проектов в сферах защиты населения от пожаров и чрезвычайных ситуаций

Прошу предоставить грант в форме субсидии из областного бюджета на осуществление мероприятий, связанных с сопровождением инвестиционных проектов в сферах защиты населения от пожаров и чрезвычайных ситуаций.

Настоящим подтверждаю, что

(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы)

согласен:

на осуществление государственным казённым учреждением "Управление по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям Белгородской области" и департаментом финансов и бюджетной политики Белгородской области проверок соблюдения целей, условий и порядка предоставления гранта;

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и иным законодательством Российской Федерации;

на публикацию (размещение) на едином портале и на официальном сайте Губернатора и Правительства Белгородской области в сети Интернет информации о подаваемой заявке, иной информации, связанной с отбором, согласно Порядку.

Сведения о заявителе:

1. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица, наименование учредительного документа, на основании которого действует руководитель юридического лица (устав, приказ о назначении на должность (дата, номер))
2. ОГРН
3. Юридический адрес (адрес регистрации)
4. Почтовый адрес (с указанием индекса)
5. Контактный телефон, факс (указывается при наличии)
6. Адрес электронной почты
7. Способ информирования в рамках отношений, связанных с предоставлением гранта (почта, факс, электронная почта) (нужное выбрать)
8. Банковские реквизиты для перечисления гранта
ИНН/КПП
банковский счет заявителя, открытый в кредитной организации
наименование, адрес кредитной организации
корреспондентский счет
БИК

Все сведения, указанные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, являются достоверными.

Приложения:

1) ...; 2) ...; 3) ....

(подпись представителя юридического лица)								(наименование должности, расшифровка фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя или представителя юридического лица)
"		"		20		года

М.П. (при наличии)