Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги с согласием на обработку персональных данных

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению органами

местного самоуправления

муниципальных районов и городских

округов Карачаево-Черкесской

Республики государственной услуги

"Назначение ежегодной денежной

компенсации на оздоровление граждан,

подвергшихся воздействию радиации"

Форма

_____________________________ (руководителю уполномоченного органа) _____________________________ (Ф.И.О. заявителя) _____________________________ (дата рождения) паспорт ______________________ (паспорт серия, номер) выдан ________________________ (когда, кем выдан) Зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________ Телефон: _____________________

Заявление

Прошу назначить мне ежегодную денежную компенсацию на оздоровление граждан, подвергшихся воздействию радиации в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

К заявлению прилагаю документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

6. _____________________________________________________

7. _____________________________________________________

8. _____________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислить ежегодную денежную компенсацию в _______________________________ территориальном отделении ПАО Сбербанк на лицевой счет ____________________________________.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь в срок до 3-х календарных дней сообщить в _________________________________.

"___" __________ 20__ г. _____________ ___________________

Я, ____________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

даю свое согласие ______________________________________

на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения и выплату положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" _________ 20__ г. ______________ ____________________

                               (Ф.И.О.)     (подпись заявителя)