Приложение 13

Приложение 13
к постановлению Правительства
Самарской области
от 07.06.2021 г. N 381

Порядок
предоставления субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), участвующим в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области, в целях возмещения затрат в связи с оказанием медицинской помощи не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам

Настоящий Порядок устанавливает механизм предоставления за счет средств областного бюджета субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) - производителям товаров, работ, услуг, участвующим в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области, на возмещение затрат в связи с оказанием медицинской помощи не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в соответствии со статьей 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - субсидия).

1. Общие положения

1.1. Целью предоставления субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) - производителям товаров, работ, услуг является возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) лицам.

1.2. Субсидии предоставляются министерством здравоохранения Самарской области (далее - министерство) в пределах объемов бюджетных ассигнований, предусмотренных в соответствии со сводной бюджетной росписью областного бюджета на соответствующий финансовый год и плановый период в пределах лимитов бюджетных обязательств по предоставлению субсидий, доведенных министерству в установленном порядке.

В случае отсутствия или использования министерством в полном объеме лимитов бюджетных обязательств по предоставлению субсидий, предусмотренных в установленном порядке министерству, субсидии не предоставляются.

1.3. Для целей настоящего Порядка используются следующие понятия:

юридическое лицо, не являющееся государственным (муниципальным) учреждением, - организация, включенная в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области, в том числе территориальной программы ОМС, являющейся приложением к территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на соответствующий финансовый период (далее соответственно - Программа, организация);

медицинская помощь не застрахованным по ОМС лицам - скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; медицинская помощь, оказанная в условиях стационара в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу ОМС.

К внезапным острым заболеваниям, состояниям, хроническим заболеваниям в стадии обострения, представляющим угрозу жизни пациента, входящим в базовую программу ОМС, относятся:

внезапно возникшие острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие экстренной медицинской помощи с проведением оперативного лечения;

внезапно возникшие острые заболевания, состояния и обострения хронических заболеваний, требующие проведения реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма;

обострения хронических заболеваний, требующие проведения интенсивной терапии;

внезапные острые состояния и заболевания, угрожающие жизни больного или здоровью окружающих, в том числе при несчастных случаях, отравлениях, травмах, роды и неотложные состояния в период беременности.

В настоящем Порядке используются также иные термины и определения, подлежащие толкованию в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

1.4. Сведения о субсидиях размещаются на едином портале бюджетной системы Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (в разделе единого портала http://budget.gov.ru) (далее - единый портал) при формировании проекта закона о бюджете (проекта закона о внесении изменений в закон о бюджете).

1.5. Субсидии предоставляются министерством на возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам, по направлениям расходов, указанным в части 7 статьи 35 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании".

1.6. Субсидии предоставляются организациям на основании запроса предложений на участие в отборе на право заключения соглашения о предоставлении субсидии в текущем году, направленных в министерство (далее соответственно - отбор, соглашение), соответствующим следующим критериям:

организация включена в утвержденный перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся приложением к Программе на соответствующий финансовый период;

наличие у организации лицензии на оказание соответствующего вида медицинской помощи;

наличие у организации документов, подтверждающих факт оказания медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам;

организация осуществляет ведение раздельного учета затрат на оказание медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам.

1.7. Субсидия предоставляется организациям, соответствующим на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора, следующим требованиям:

отсутствие у организации неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении неё не введена процедура банкротства, деятельность инвестора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

организация не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет Самарской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Самарской областью;

организация не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении такого юридического лица, в совокупности превышает 50 процентов;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере организации;

организация не получала средства из бюджета Самарской области в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цель, указанную в пункте 1.1 настоящего Порядка.

2. Порядок проведения отбора

2.1. Отбор организаций в целях возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам, оказанной в предыдущем финансовом году, проводится ежегодно в срок не позднее 1 апреля текущего года.

Отбор организаций в целях возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам, оказанной в текущем финансовом году, проводится ежегодно в срок не позднее 1 ноября текущего года.

Отбор организаций в целях возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам, оказанной в 2020 году, проводится в срок не позднее 1 сентября 2021 года.

Министерство не менее чем за 30 календарных дней до истечения срока подачи заявок на участие в отборе на право заключения соглашения о предоставлении субсидии в текущем году размещает на едином портале, а также на официальном сайте министерства в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (далее - официальный сайт) объявление о проведении отбора с указанием следующей информации:

срок проведения отбора (дата и время начала (окончания) подачи (приема) заявок участников отбора), который не может быть меньше 30 календарных дней, следующих за днем размещения объявления о проведении отбора;

наименование, местонахождение, почтовый адрес, адрес электронной почты министерства;

сетевой адрес в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, на котором обеспечивается проведение отбора;

требования к организациям, участвующим в отборе, в соответствии с пунктом 1.7 настоящего Порядка, а также перечень документов в соответствии с пунктом 2.2 настоящего Порядка, представляемых организациями для подтверждения их соответствия указанным требованиям;

порядок подачи заявок организациями и требования, предъявляемые к форме и содержанию заявок, подаваемых организациями в соответствии с пунктом 2.2 настоящего Порядка;

порядок отзыва заявок организациями, порядок возврата заявок организациями, определяющий в том числе основания для возврата заявок организациями, порядок внесения изменений в заявки организаций;

правила рассмотрения и оценки заявок организаций;

порядок предоставления организациям разъяснений положений объявления о проведении отбора, даты начала и окончания срока такого предоставления;

срок, в течение которого победитель (и) отбора должен (ны) подписать соглашение;

условия признания победителя (ей) отбора уклонившимся (ися) от заключения соглашения;

дата размещения результатов отбора на едином портале, а также на официальном сайте министерства, которая не может быть позднее 14-го календарного дня, следующего за днем определения победителя (ей) отбора;

цели предоставления субсидии в соответствии с пунктом 1.1 настоящего Порядка, а также результат предоставления субсидии в соответствии с пунктом 3.6 настоящего Порядка;

предельный размер субсидии.

2.2. Для участия в отборе организации не позднее даты окончания подачи заявок, указанной в объявлении о проведении отбора, представляют в министерство на бумажном носителе заявку на участие в отборе на право заключения соглашения о предоставлении субсидии (в произвольной форме) с указанием телефона, факса или электронной почты с приложением следующих документов:

письмо в свободной форме, содержащее согласие организации на публикацию (размещение) на официальном сайте министерства информации об организации, о подаваемой организацией заявке, а также иную информацию об организации, связанную с отбором, заверенное подписью руководителя организации и печатью организации (при наличии);

письмо, подтверждающее отсутствие фактов, предусмотренных абзацами с третьего по седьмой пункта 1.7 настоящего Порядка, по состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора;

расчет размера субсидии, произведенный согласно пунктам 3.2, 3.3 настоящего Порядка;

реестр медицинских услуг, оказанных не застрахованным по ОМС лицам, по форме согласно приложениям 1 или 2 к настоящему Порядку, в том числе в электронном виде;

копии протоколов врачебной комиссии, оформленных организацией, в которых указывается, в каком объеме (в полном или не в полном объеме) оказана медицинская помощь, коэффициент изменения тарифа, подписанные руководителем организации и заверенные печатью организации (при наличии печати), - в случае оказания медицинской помощи в условиях стационара в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу ОМС. Форма протокола врачебной комиссии устанавливается приказом министерства;

копии документов, подтверждающих фактически произведенные расходы (копии платежных документов, заверенные руководителем организации и печатью организации (при наличии печати), копии первичных документов, заверенные руководителем организации и печатью организации (при наличии печати): счета, счета-фактуры, товарные накладные, акты выполненных работ (оказанных услуг) и прочие подтверждающие документы) по направлениям, определяемым в соответствии с пунктом 1.5 настоящего Порядка;

расшифровка затрат, связанных с оказанием медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам, по направлениям, определяемым в соответствии с пунктом 1.5 настоящего Порядка, не превышающих заявленную сумму субсидии. Расшифровка затрат содержит информацию о фактически произведенных расходах по направлениям с указанием в том числе суммы, подлежащей возмещению за счет субсидии;

письмо с информацией о полном наименовании организации, почтовом адресе и адресе регистрации организации, банковских реквизитах организации, адресе электронной почты организации, подписанное руководителем организации и заверенное печатью организации (при наличии печати);

копии учредительных документов со всеми изменениями и дополнениями;

копию (копии) документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) полномочия руководителя и (или) иного лица на представление интересов организации, заверенную (ые) печатью организации (при наличии печати);

документ налогового органа, подтверждающий отсутствие задолженности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов;

справку о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Письма, указанные в абзаце третьем настоящего пункта, должны быть пронумерованы, датированы, подписаны руководителем организации и заверены печатью (при наличии) организации.

Организация вправе по собственной инициативе представить:

выписку из Единого государственного реестра юридических лиц;

копию лицензии на оказание медицинской деятельности, заверенную печатью организации (при наличии печати).

В случае если организация не представила выписку из ЕГРЮЛ самостоятельно, министерство использует сведения электронного сервиса "Предоставление сведений из ЕГРЮЛ (ЕГРИП) о конкретном юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в формате электронного документа" на официальном сайте Федеральной налоговой службы в сети Интернет (www.nalog.ru).

В случае если организация не представила копию лицензии на оказание медицинской деятельности самостоятельно, министерство использует сведения, полученные с помощью электронного сервиса "Поиск лицензий в едином реестре лицензий, в том числе лицензий, выданных органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с переданным полномочием по лицензированию отдельных видов деятельности" официального сайта Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

Организация имеет право отозвать заявку в любое время до истечения срока завершения отбора путем направления в письменной форме уведомления министерству.

Отзыв заявки регистрируется в течение 2 рабочих дней в системе электронного документооборота.

Организации возвращается пакет поданных им документов в течение 5 рабочих дней с даты поступления министерству уведомления об отзыве заявки.

Организация вправе повторно представить в министерство заявку не позднее даты окончания подачи заявок, указанной в объявлении о проведении отбора.

Организация несет ответственность за достоверность документов, сведений в документах, представляемых в министерство в целях получения субсидии, в соответствии с действующим законодательством.

2.3. Министерство:

регистрирует в порядке поступления заявки организаций, указанные в пункте 2.2 настоящего Порядка, в течение 2 рабочих дней в системе электронного документооборота, применяемой в органах исполнительной власти Самарской области, с присвоением регистрационного номера.

осуществляет проверку в течение 20 рабочих дней со дня окончания срока подачи заявок, указанного в объявлении, полноты и достоверности содержащихся в заявках сведений;

формирует перечень организаций - получателей субсидии, прошедших отбор, перечень организаций, не прошедших отбор (при необходимости), и размещает их на едином портале и на официальном сайте министерства в течение 3 рабочих дней со дня окончания проверки, предусмотренной абзацем третьим настоящего пункта. При этом перечень организаций - получателей субсидии содержит информацию о дате, времени и месте проведения рассмотрения заявок, информацию об участниках отбора, заявки которых были рассмотрены, информацию об участниках отбора, заявки которых были отклонены, с указанием причин их отклонения, в том числе положений объявления о проведении отбора, которым не соответствуют такие заявки, наименование организации - получателя субсидии, с которым заключается соглашение, и размер предоставляемой ему субсидии;

принимает решение о предоставлении субсидии, заключении соглашения и оформляет проект соглашения в течение 3 рабочих дней со дня окончания проверки, предусмотренной абзацем третьим настоящего пункта;

заключает с организациями, включенными в перечень организаций - получателей субсидии, соглашения в течение 10 рабочих дней со дня размещения перечня организаций - получателей субсидии на едином портале и на официальном сайте министерства. В случае если организация не подписывает соглашение в течение 5 рабочих дней со дня его поступления на подписание, министерство признает организацию уклонившейся от заключения соглашения, уведомляет об этом организацию;

уведомляет организацию о непрохождении отбора и информирует организацию с указанием оснований, предусмотренных пунктом 2.5 настоящего Порядка, в течение 4 рабочих дней со дня окончания проверки, предусмотренной абзацем третьим настоящего пункта.

Установление достоверности документов, подтверждающих факт оказания медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам, производится министерством в электронном виде в автоматизированном режиме.

Установление достоверности факта отнесения случая оказания медицинской помощи, входящей в базовую программу ОМС, оказанной в условиях стационара, к экстренной проводится на основании протокола врачебной комиссии об оказании медицинской помощи не застрахованному по ОМС лицу в порядке, который устанавливается приказом министерства.

Проверку сведений об отсутствии у организации просроченной задолженности по возврату в бюджет Самарской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными нормативными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом Самарской области, а также о неполучении средств из бюджета Самарской области в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цель, указанную в пункте 1.1 настоящего Порядка, осуществляется министерством на основании информации, полученной посредством межведомственных запросов, в том числе в электронной форме, с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия.

Проверка достоверности сведений, указанных в абзацах втором, третьем, пятом, шестом пункта 1.7 настоящего Порядка, осуществляется министерством путем сверки и анализа документов на предмет отсутствия в них противоречивой информации с использованием сведений, размещенных на официальных сайтах государственных органов в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

2.4. Решение министерства о заключении соглашения оформляется в виде письма, которое подписывается министром здравоохранения Самарской области или уполномоченным им должностным лицом. К решению министерства о заключении соглашения прилагается проект соглашения.

Решение министерства о заключении соглашения доводится до организации не позднее 4 рабочих дней, следующих за днем его принятия, посредством факсимильной связи либо по адресу электронной почты, указанному в заявке, либо с использованием иных средств связи и доставки, обеспечивающих фиксирование получения решения и получение министерством подтверждения о его вручении организации.

2.5. Основаниями для отклонения заявки организации на стадии рассмотрения и оценки заявки являются:

несоответствие организации критериям, установленным в пункте 1.6 настоящего Порядка;

несоответствие организации требованиям, установленным в пункте 1.7 настоящего Порядка;

несоответствие представленных организацией заявок и документов требованиям к заявкам организаций, установленным в объявлении о проведении отбора;

недостоверность представленной организацией информации, в том числе информации о местонахождении и адресе организации;

подача организацией заявки после даты и времени, определенных для подачи заявок.

2.6. Организации, соответствующие критериям и требованиям, установленным пунктами 1.6 и 1.7 настоящего Порядка, а также представившие документы, указанные в пункте 2.2 настоящего Порядка, признаются победителями отбора.

3. Порядок предоставления субсидий

3.1. Субсидия предоставляется на основании соглашения о предоставлении субсидии в текущем году, заключенного министерством с организацией в соответствии с типовой формой, утвержденной министерством управления финансами Самарской области.

Соглашение должно содержать в том числе следующие положения:

цель предоставления и размер субсидии;

условия и сроки предоставления субсидии;

значения результата предоставления субсидии;

ответственность сторон за нарушение порядка, целей и условий предоставления субсидии, в том числе за недостижение значений результата предоставления субсидии;

согласие организации на осуществление министерством и уполномоченными органами государственного финансового контроля Самарской области обязательных проверок соблюдения организацией порядка, целей и условий предоставления субсидии, установленных настоящим Порядком;

условие о согласовании новых условий соглашения или расторжении соглашения при недостижении согласия по новым условиям в случае уменьшения министерству ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств, указанных в пункте 1.2 настоящего Порядка, приводящего к невозможности предоставления субсидии в размере, определенном в соглашении.

Министерство вправе устанавливать в соглашении сроки и формы представления получателем субсидии дополнительной отчетности.

Внесение изменений в соглашение осуществляется путем заключения дополнительного соглашения по типовой форме, установленной министерством управления финансами Самарской области, в том числе в случае изменения суммы субсидии при уменьшении лимитов бюджетных обязательств, утвержденных министерству в установленном порядке на цели, предусмотренные пунктом 1.1 настоящего Порядка.

В течение десяти рабочих дней со дня наступления обстоятельства, предусмотренного абзацем девятым настоящего пункта, министерством подготавливается проект дополнительного соглашения к соглашению и направляется организации в электронном виде. В течение пяти рабочих дней со дня получения проекта дополнительного соглашения организация обеспечивает его подписание и направление в министерство двух подписанных со своей стороны экземпляров. При получении подписанного организацией дополнительного соглашения министерство в течение пяти рабочих дней обеспечивает его подписание в двух экземплярах и направление в организацию одного экземпляра.

3.2. Размер субсидии, предоставляемой организации в целях возмещения затрат, связанных с оказанием скорой медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам, определяется по формуле

,

где

- объем субсидии;

- количество услуг скорой медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам, оказанных организацией в соответствующем финансовом году;

- значение стоимости единицы объема скорой медицинской помощи (норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи), установленной программой ОМС на соответствующий финансовый год, в котором оказана услуга.

3.3. Размер субсидии, предоставляемой организации в целях возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу ОМС, определяется по формуле

,

где

- объем субсидии;

- значение стоимости единицы объема медицинской помощи в условиях стационара, которое определяется в соответствии с тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на соответствующий финансовый год на дату оказания медицинской помощи;

- коэффициент изменения тарифа, указанного в протоколе решения врачебной комиссии по каждому пациенту.

3.4. Субсидия предоставляется организации при соблюдении следующих условий:

наличие заключенного между министерством и организацией соглашения по форме, установленной министерством управления финансами Самарской области, предусматривающего согласие организации на осуществление министерством и органами государственного финансового контроля Самарской области проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий;

использование субсидии на цели, предусмотренные пунктом 1.1 настоящего Порядка и соглашением;

представление в министерство получателем субсидии отчетности о достижении значения показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии, определенного пунктом 3.6 настоящего Порядка, по форме и в сроки, установленные соглашением.

3.5. Субсидия предоставляется путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации, являющейся получателем субсидии, открытый в кредитной организации, осуществляющей свою деятельность на территории Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом "О банках и банковской деятельности", в срок не позднее десятого рабочего дня, следующего за днем принятия министерством решения о предоставлении субсидии.

3.6. Результатом предоставления субсидии является возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам, в срок до 30 декабря года предоставления субсидии (далее - результат предоставления субсидии).

Показателем, необходимым для достижения результата предоставления субсидии, является количество медицинских услуг, оказанных не застрахованным по ОМС лицам, по которым проведено возмещение затрат, значение которого устанавливается соглашением о предоставлении субсидии между министерством и организацией.

3.7 В случае установления по результатам проверок, проведенных министерством и (или) уполномоченным органом государственного финансового контроля Самарской области, фактов нарушения порядка, целей и условий предоставления субсидии организация обязана возвратить в доход областного бюджета субсидии или ее часть (в объеме средств, использованных с нарушениями) на основании:

требования министерства - не позднее 10-го рабочего дня со дня получения организацией указанного требования;

представления и (или) предписания уполномоченного органа государственного финансового контроля - в сроки, установленные в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

В случае если субсидия не возвращена в установленный срок, она взыскивается в доход областного бюджета в порядке, установленном действующим законодательством.

Министерство осуществляет обязательную проверку соблюдения условий, цели и порядка предоставления субсидий организациям.

Органы государственного финансового контроля Самарской области при осуществлении государственного финансового контроля проводят обязательную проверку соблюдения условий, цели и порядка предоставления субсидий организациями.

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий юридическим лицам
(за исключением субсидий государственным
(муниципальным) учреждениям), участвующим
в реализации программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи в Самарской области,
в целях возмещения затрат в связи
с оказанием медицинской помощи
не застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию лицам

Сводный реестр
оказанных услуг не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам при оказании медицинской помощи в условиях стационара в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования за ___________ 20__ года

Наименование юридического лица: ____________________________________

Шифр КСГ	Ф.И.О. пациента	Дата рождения пациента	Дата госпитализации	Дата выписки	Стоимость услуги в соответствии с прейскурантом, действующим на дату оказания услуги, рублей	Коэффициент изменения тарифа (в соответствии с протоколом врачебной комиссии, в %)	Стоимость оказанной услуги, рублей

Руководитель                  _____________  _______________________

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер             _____________  _______________________

М.П.                             (подпись)    (расшифровка подписи)

(контактный телефон) _________________

Приложение 2
к Порядку предоставления
субсидий юридическим лицам
(за исключением субсидий государственным
(муниципальным) учреждениям), участвующим
в реализации программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи в Самарской области,
в целях возмещения затрат в связи
с оказанием медицинской помощи
не застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию лицам

Сводный реестр
оказанных услуг не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи за _______________ 20__ года

Наименование юридического лица: ____________________________________

N п/п	Ф.И.О. пациента	Дата рождения пациента	Дата вызова	Номер карты вызова

Руководитель                  _____________  _______________________

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер             _____________  _______________________

М.П.                             (подпись)    (расшифровка подписи)

(контактный телефон) _________________