Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также
выдача решений о переводе или
об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о переводе жилого (нежилого) помещения

от_______________________________________________________________________

(указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо уполномоченное

                                им лицо,

_________________________________________________________________________

   либо собственники жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть),

_________________________________________________________________________

  находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни

_________________________________________________________________________

   один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

_________________________________________________________________________

          порядке представлять интересы других собственников)

Примечание.

1. В  случае   если  заявителем  является  физическое  лицо,  указывается

следующая   информация:  фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты  документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства,   номер   телефона;   для   представителя   физического  лица

указываются:   фамилия,   имя,    отчество    представителя,    реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

2. В  случае  если  заявителем  является  юридическое  лицо,  указывается

следующая информация: наименование, организационно-правовая форма,  адрес

места   нахождения,   номер   телефона,   фамилия,  имя,  отчество  лица,

уполномоченного представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти  правомочия  и  прилагаемого  к

заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть):_______

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж)

Прошу разрешить__________________________________________________________

               (перевод жилого помещения в нежилое или нежилого помещения

_________________________________________________________________________

   в жилое с переустройством (перепланировкой), с переустройством и

                   перепланировкой - нужное указать)

согласно   прилагаемой  проектной  документации  переустройства  и  (или)

перепланировки переводимого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ: с "____" _________20____г.

по "____" _________20____г.

Режим производства ремонтно-строительных работ: с_______ по_______часов в

рабочие дни (или указываются конкретные рабочие дни).

ОБЯЗУЮСЬ:

- осуществить  ремонтно-строительные работы  в соответствии  с  проектной

документацией;

- обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц администрации  городского  округа - город  Волжский

Волгоградской области;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________;

5)______________________________________________________________________;

6)______________________________________________________________________.

Подпись лица, подавшего заявление:

"____" ____________20____ г.___________________ _________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

(Следующие позиции заполняются должностным лицом,  принявшим  заявление):

Документы представлены на приеме "____" _____________20____г.

Входящий номер регистрации заявления_________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _________20____г. (N______)

Расписку получил "____" ___________20____г.  ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

___________________________________________  ____________________________

   (должность, Ф.И.О. должностного лица,              (подпись)

           принявшего заявление)