Приложение N 3. Реестр лиц, получивших талоны и осуществивших проезд в ОГБУЗ "Каргасокская районная больница" и обратно

Приложение N 3

Утвержден
решением
Думы Каргасокского района
от 23.06.2020 N 313

Реестр
лиц, получивших талоны и осуществивших проезд в ОГБУЗ "Каргасокская районная больница" и обратно
за ________________ 20___ года
(месяц)

талона, дата выдачи

Ф.И.О. гражданина, получившего талон

Дата, месяц, год рождения

Адрес проживания

Причина направления в лечебное учреждение

Маршрут следования

Стоимость проезда

Наличие документа, подтверждающего факт обращения гражданина в лечебное учреждение (справка, выписка из медицинской карты)

Глава _______________сельского поселения	_______________	_________________
(наименование сельского поселения)	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель: (Ф.И.О., телефон)

<< Приложение N 2. Форма талона на проезд воздушным транспортом
	Содержание Решение Думы Каргасокского района Томской области от 23 июня 2020 г. N 313 "Об утверждении Положения об оказании адресной...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.